维持性血液透析患者合并结直肠弥漫性血管畸形1例

郭海梅，娄丽华，王贺，苏彬，左雪梅，崔保继，吴迪，孙树萍

（1.河北省承德市中心医院 消化内镜室，河北 承德 067000；2.河北省承德医学院附属医院重症监护室，河北 承德 067000；3.河北省承德市妇幼保健院 新生儿科，河北 承德 067000；4.河北省承德市中心医院 口腔科，河北 承德 067000）

维持性血液透析患者合并结直肠弥漫性血管畸形1例

郭海梅1，娄丽华2，王贺1，苏彬1，左雪梅3，崔保继1，吴迪1，孙树萍4

（1.河北省承德市中心医院 消化内镜室，河北 承德 067000；2.河北省承德医学院附属医院重症监护室，河北 承德 067000；3.河北省承德市妇幼保健院 新生儿科，河北 承德 067000；4.河北省承德市中心医院 口腔科，河北 承德 067000）

结直肠弥漫性血管畸形；维持性血液透析；结肠镜检查

结肠血管畸形的病因及发病机制尚未完全明确，以20～30岁和60～70岁为两个发病高峰，青少年的血管畸形多数与先天性血管发育异常有关，而老年患者的结肠血管畸形与胃肠黏膜的慢性缺血、结肠血管退行性病变有关，好发于右半结肠，左半结肠较少见[1-2]。本院发现1例维持性血液透析患者合并结直肠弥漫性血管畸形。现报道如下：

1 临床资料

患者 男，30岁，以慢性肾小球肾炎为原发病，维持性血液透析两年，主因间断便血5年加重2天来诊，呈间断少量便血，便血为暗红色或红色。查体左下腹轻压痛，血红蛋白115 g/L。清洁肠道后行结肠镜检查，结肠镜进至回肠末段，观察回肠末段局部黏膜未见异常，退镜观察升结肠、肝曲、横结肠、脾曲及降结肠黏膜光滑，未见血管畸形、肿块及息肉；直肠距肛门5 cm至乙状结肠距肛门25 cm可见蓝紫色扩张血管布满肠腔，呈弥漫性环腔分布，未见活动性出血及血痂附着，血管畸形部位与正常肠黏膜界限清楚。见附图。

附图 结肠镜下所示Attached fig. Images of colonoscopy

2 讨论

此例患者考虑与先天性血管发育异常有关，该患者为左半结肠弥漫性分布，比较少见，维持性血液透析患者合并结直肠血管畸形者实属罕见。参考林庚金等提出血管畸形的分型标准[3]，分为4型：Ⅰ型（局限型）：血管呈局限性扩张，直径一般不超过1 cm，呈圆形或条状；Ⅱ型（类蜘蛛型）：病变呈斑点状鲜红色小团块，并向周围放射，类似皮肤上的蜘蛛痣；Ⅲ型（弥漫型）：血管扩张呈弥散状，分布较广，反光强，与正常黏膜界限清楚；Ⅳ型（血管瘤样型）：病变呈紫红色团块，直径约3或4 cm，稍隆起于黏膜，质地软似海绵，分界清楚；此例患者属Ⅲ型。该患者血液透析以肝素抗凝，采用德国费森尤斯4008B透析机，透析器为FX8，碳酸氢盐透析液，血流量为200～250 ml/min，透析液流量为250 ml/min，透析时间每次4 h，每周透析3次；维持性血液透析患者钙磷代谢障碍，血钙降低，低钙可导致凝血因子下降或功能异常，发生凝血功能障碍。加之维持性血液透析患者的肝素应用、营养状况不佳及透析不充分等因素的共同作用，可导致消化道出血的发生率增加[4]。由此可见，维持性血液透析合并结直肠血管畸形必将显著增加患者的出血风险。结肠血管畸形诊断主要依靠血管造影和结肠镜。对范围较小的结肠血管畸形合并出血者治疗以结肠镜下氩离子凝固术[3]、高频电治疗、硬化剂注射[2]及钛夹止血等对症处理[5-6]，对弥漫性分布者以手术治疗为主。此例患者血管畸形呈弥漫性分布，呈间断少量出血，同时考虑维持性血液透析患者的手术风险大，患者未主张手术。此类患者应注意保持大便通畅，防止便秘。行结肠镜检查时应保证充分的肠道准备，操作者动作轻柔，尽量减少镜身与肠黏膜接触；同时此类患者应保证积极充分的透析，降低患者体内毒素水平，改善维持良好的营养状况，及时纠正贫血及低蛋白血症，调节钙磷代谢，监测其肾功能、凝血功能、钙鳞代谢，调整血液透析时的肝素用量，必要时采用低分子肝素或无肝素透析，提高血液透析的临床疗效及患者生存质量，降低消化道出血的发生率。未检索到血液透析与结肠血管畸形的发生有密切相关性。由于病例罕见，临床及内镜医生应提高认识，考虑疾病的复杂及多样性，合理透析，注意内镜检查的操作技巧，减少误诊误治的发生。为避免出血的风险，此患者未行内镜下活检，故未做病理检查，日后将注意密切随防，关注其出血乃至外科手术及术后病理等。

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（彭薇 编辑）

R574.62；R574.63

D

2016-09-27

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.024

1007-1989（2017）06-0111-02