经伤椎固定治疗对爆裂性胸腰椎骨折患者愈合情况和肢体功能的影响

熊文

经伤椎固定治疗对爆裂性胸腰椎骨折患者愈合情况和肢体功能的影响

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目的 分析经伤椎固定治疗对爆裂性胸腰椎骨折患者愈合情况和肢体功能的影响。方法 爆裂性胸腰椎骨折患者346例，分为经伤椎固定治疗的患者173例(试验组)，接受跨伤椎固定治疗的患者173例(对照组)，对2组的影像学数据、Denis疼痛评分和Frankel神经功能分级评定进行评定。结果 试验组术后Cobb’s角、椎体矢状面指数和椎体前缘高度三指标与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，试验组中Cobb’s角中椎体矢状面指数椎体前缘高度的随访丢失量均低于对照组(P<0.05)。试验组的P1高于对照组P3低于对照组差异有统计学意义(P<0.05)；P2、P4和P5在试验组与对照组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组Frankel神经功能分级评定中A、B、C、D和E比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 经伤椎固定治疗后有效改善爆裂性胸腰椎骨折患者的愈合和肢体功能恢复情况，值得推广应用。

经伤椎固定；爆裂性胸腰椎骨折；肢体功能

爆裂性胸腰椎骨折为骨科临床常见疾病，其治疗因患者爆裂性胸腰椎骨折损伤的程度和类型而异，为骨科研究的热点和难点之一[1]。随着经伤椎固定治疗还有生物力学、医学影像学的等的持续发展，治疗爆裂性胸腰椎骨折在临床上初见成效[2]。本研究主要对经伤椎固定治疗对爆裂性胸腰椎骨折患者愈合情况和肢体功能的影响进行分析，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年5月至2016年5月期

间在我院骨科确诊的爆裂性胸腰椎骨折患者346例，其中男238例，女108例；平均年龄(45.8±11.3)岁；分为经伤椎固定治疗的患者173例(试验组)，其中男92例，女81例；平均年龄(43.9±10.4)岁。接受跨伤椎固定治疗的患者173例(对照组)，其中男96例，女77例；平均年龄(44.2±11.2)岁。2组患者性别比、平均年龄、骨折类型和Frankel神经功能分级等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=173，例

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:所有患者经CT或MRI诊断为爆裂性胸腰椎骨折，一侧椎弓根完整且后凸Cobb’s角小于30°，椎体压缩及椎管骨折占位均小于50%。

1.2.2 剔除标准:排除多发性椎体骨折患者及不符合纳入研究标准者。

1.3 研究方法 患者术前均常规进行全面检查，重点检查X线片、CT及MRI，做好术前准备工作，并于伤后3～5 d行手术治疗。试验组接受经伤椎固定治疗，对照组接受跨伤椎固定治疗，手术方法已经成熟，本文不作赘述；手术要点如下：(1)术前准备：患者全麻成功后俯卧于手术体位架上，调节体位架对患者体位进行复位。(2)术中：准备完成后以伤椎为中心，由后正中行切口，逐层深入并剥离椎旁肌，使椎板及关节突暴露。将螺钉常规置入上下相邻椎体及伤椎处，其中，上下相邻椎体处置入的螺钉长度以进入椎体前1/3为宜，经伤椎处置入的螺钉长度以贯穿椎弓根后进入椎体后1/3为宜，并使用C型臂X线机透视确认螺钉进入长度。安装连接棒：先将伤椎一侧及邻椎椎弓根间预留的螺钉撑开，内固定相关螺钉；再将伤椎另一侧及邻椎椎弓根间预留的螺钉由纵向撑开，内固定螺钉，纠正后凸角度及伤椎高度至正常位，并使用C型臂X线机透视确认复位状况。对于神经压迫明显者，行后路椎板切除减压术消除压迫。(3)术后：观察患者引流情况，于术后24～72 h待引流液无异常后拔管，对于有神经功能症状者给予神经营养药物等常规治疗。术后3 d复查X线片，观察后凸角度及伤椎高度回复情况。术后3周后可鼓励患者佩戴支具下床轻微活动，并在医生指导下对腰背肌肉功能进行康复训练；术后1年内避免重体力劳动及剧烈运动。

1.4 观察指标 (1)影像学数据比较：比较2组术前及术后随访1年后凸Cobb’s角、椎体矢状面指数、椎体前缘高度等指标的变化及随访1年丢失情况。(2)随访1年，比较Denis疼痛评分[3]：P1，无疼痛；P2，轻微疼痛，但无需药物治疗；P3，中度疼痛，对正常生活无影响；P4，疼痛较严重，影响生活；P5，严重疼痛，长期服药治疗。(3)Frankel神经功能分级评定[4]。

1.5 质量控制 严格按照骨折类型及Frankel神经功能分级进行选择。

2 结果

2.1 2组影像学指标分析 椎体矢状面指数，椎体前缘高度与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)；试验组中Cobb’s角椎体矢状面指数椎体前缘高度的随访丢失量均低于对照组(P<0.05)。见表2。

组别Cobb’s角(°)术前术后随访丢失量椎体矢状面指数(%)术前术后随访丢失量椎体前缘高度(%)术前术后随访丢失量试验组15．0±5．74．3±3．2∗3．0±0．9#66．7±13．290．2±11．2∗1．1±1．0#62．3±9．894．4±11．1∗3．2±3．6#对照组14．8±5．64．7±2．5∗3．9±0．867．1±12．587．8±9．9∗3．2±2．362．2±11．395．1±11．4∗4．8±2．9

注：与术前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.2 2组Denis疼痛评分分析 试验组的P1高于对照组P3低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组P2、P4和P5间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组Denis疼痛评分比较 n=173，例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 2组Frankel神经功能分级评定分析 2组Frankel神经功能分级A、B、C、D和E间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 Frankel神经功能分级评定比较 n=173，例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

爆裂性胸腰椎骨折为骨科临床常见疾病，多为复合性暴力创伤所致，常伴有纵韧带断裂、椎间盘爆裂及小关节骨折等后柱损伤及脊柱神经功能障碍，临床治疗较为复杂。治疗胸腰椎骨折在当下逐渐发展成熟的经伤椎固定治疗的环境下，在临床上的治疗也用到了经伤椎固定治疗方法，跟传统的治疗胸腰椎骨折手术的开放性相比，利用经伤椎固定方法治疗的优点是手术过程中出血比较少，伤口创面比较小，术之后的恢复比较快，适用于没有伤到骨髓神经的骨折患者[5]。Korovessis等[6]在治疗胸腰段连接处骨折时用到胸腔镜进行经伤椎固定治疗，同样发现这个技术有以上的优点。Takami等[7]报道治疗胸腰椎骨折患者31例，采用经伤椎固定治疗术给患者行经伤椎椎弓根螺钉固定术时获得成效非常好，他觉得胸腔镜手术过程中手术创口非常小，视野清晰、很少有并发症、并且之后的恢复也很不错，是一种疗效很好的治疗胸腰椎骨折的方法。Korovessis等[8]关于在经伤椎固定治疗术下进行胸椎骨折治疗的手术过程中损伤到交感干神经的报道，这说明微创手术需要操作人员具有娴熟的技巧，以及有其的适应范围。临床上也逐渐推广的另一种治疗骨折的方法是经皮椎弓根钉内固定术，对比传统的治疗方法它具有不伤椎旁肌肉、肌肉不会因此坏死、创伤面小、手术后遗症腰痛比较少等好处[9]。

临床上多见爆裂性胸腰椎骨折，一般情况下都是因为多重暴力引起的创伤，常常还伴有椎间盘爆裂、纵韧带断裂以及小关节骨折以及其他影响神经功能的损伤，处理起来比较的困难且耗时[10-12]。患者在接受跨伤椎传统的固定治疗之后恢复正常的程度非常不足，会存在固定以及复位局限。局限主要存在于损伤严重的伤椎没办法接上相邻的椎体，椎体压缩高度用螺钉固定也很难恢复到原来，并且很容易出现螺丝撑开过度[13]。临床上越来越多的采用经伤椎椎弓根螺钉固定术对付爆裂性胸腰椎骨折，成效非常不错，主要因为它能够做到以伤椎作为支点之后通过一系列的方式将韧带与螺丝撑开度的连接达到最佳状态，有利于伤椎高度复位[14]。本文研究结果显示，影像学指标分析中，试验组中Cobb’s角、椎体矢状面指数和椎体前缘高度三指标在术后与对照组之间无统计学差异(P>0.05)，试验组中Cobb’s角的随访丢失量低于对照组(3.0±0.9 VS 3.9±0.8)，试验组中椎体矢状面指数的随访丢失量低于对照组(1.1±1.0 VS 3.2±2.3)，试验组中椎体前缘高度的随访丢失量低于对照组(3.2±3.6 VS 4.8±2.9)，Cobb’s角、椎体矢状面指数和椎体前缘高度三指标在试验组与对照组之间比较差异有统计学意义(P<0.05)。这表明经伤椎固定治疗，1a期随访患者后凸Cobb’s角、椎体矢状面指数、椎体前缘高度等的丢失情况优于传统跨伤椎固定术组，其复位固定效果较好。

并不是所有的爆裂性胸腰椎骨折都适合采用经伤椎固定术，它有一定的适应范围。给患者拍片位置选择测面以及侧斜面透视获取胸椎单一体图片，能够防止为了投照造成患者需要多次摆动身体，引起二次位移，加重病情[15]。本文研究结果显示，Denis疼痛评分分析中，试验组的P1高于对照组[72(41.62%) VS 37(21.39%)]，试验组的P3低于对照组[8(4.62%) VS 38(21.97%)]，2组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；P2、P4和P5在试验组与对照组之间比较无统计学差异(P>0.05)；Frankel神经功能分级评定中，A、B、C、D和E在2组之间比较差异有统计学意义(P<0.05)。这表明治疗爆裂性胸腰椎骨折在取侧斜位投照时应该尽量让钢板靠近桡腕关节面，这样的位置固定的骨折才会稳定，远端螺丝也可以更加准确的到达软骨下骨里面。这种投照取摄片的方法值得在桡骨远端骨折切开复位钢板螺钉内固定术推荐使用。

经伤椎固定治疗后有效改善爆裂性胸腰椎骨折患者的愈合和肢体功能恢复情况，值得推广应用。

1 Laursen M,Hoy K,Hansen ES,et al.Recombinant bone morphogenetic protein-7 as an intracorporal bone growth stimulator in unstable thoracolumbar burst fractures in humans:preliminary results.European Spine Journal,2013,14:86-92.

2 Alanay A,Acarolu E,Yazici M,et al.The effect of transpedicular intracorporeal grafting in the treatment of thoracolumbar burst fractures on canal remodeling.European Spine Journal,2015,6:106-113.

3 Jiang SD,Wu QZ,Lan SH,et al.Reliability of the measurement of thoracolumbar burst fracture kyphosis with Cobb angle,Gardner angle,and sagittal index.Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery,2012,27:1322-1331.

4 Ray WZ,Krisht KM,Dailey AT,et al.Clinical outcomes of unstable thoracolumbar junction burst fractures:combined posterior short-segment correction followed by thoracoscopic corpectomy and fusion.Acta Neurochirurgica,2013,3:1557-1563.

5 He DW,Wu LJ,Sheng XY,et al.Internal fixation with percutaneous kyphoplasty compared with simple percutaneous kyphoplasty for thoracolumbar burst fractures in elderly patients:a prospective randomized controlled trial.European Spine Journal,2013,16:2210-2219.

6 Korovessis P,Vardakastanis K,Repantis T,et al.Less invasive reduction and fusion of fresh A 2 and A 3 traumatic L 1 -L 4 fractures with a novel vertebral body augmentation implant and short pedicle screw fixation and fusion.European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology,2014,12:243-251.

7 Takami M,Yamada H,Nohda K,et al.A minimally invasive surgery combining temporary percutaneous pedicle screw fixation without fusion and vertebroplasty with transpedicular intracorporeal hydroxyapatite blocks grafting for fresh thoracolumbar burst fractures:prospective study.Eur J Orthop Surg Traumatology,2014,21:159-167.

8 Korovessis P,Vardakastanis K,Repantis T,et al.Transpedicular vertebral body augmentation reinforced with pedicle screw fixation in fresh traumatic A2 and A3 lumbar fractures:comparison between two devices and two bone cements.Eur J Ortho Surg Traumatology,2014,21:241-249.

9 Masashi Y,Takana K,Chikato M,et al.Traumatic C6-7 subluxation with anomalous course of vertebral arteries treated with pedicle screw/rod fixation.Case report.Journal of Neurosurgery:Spine,2015,19:71-79.

10 Oner FC,Verlaan JJ,Verbout AJ,et al.Cement augmentation techniques in traumatic thoracolumbar spine fractures.Spine (Philadelphia,1976),2015,3:3111-3117.

11 Arjun S,Abhishek K,Gupta A,et al.Management of traumatic atlanto-axial instability:A retrospective study of eight cases.Indian Journal of Orthopaedics,2012,24:461-468.

12 Zhang YZ,Zhang YG,Liu HY,et al.Effective analysis of the posterior vertebral pedicle screw fixation,vertebral body removal,decompression and titanium mesh reconstruction for the treatment of the lower lumbar fractures.Indian Journal of Orthopaedics,2015,11:238-243.

13 Ssv VP,Alan O,Debi M.Anterior subaxial cervical spine fixation using a plate with single screw per vertebral body:a simple and efficient construct - clinical series and a cadaver study.Neurology India,2015,13:572-580.

14 Prasad C,Alan O,Debi M.Anterior subaxial cervical spine fixation using a plate with single screw per vertebral body:A simple and efficient construct - Clinical series and a cadaver study.Neurology India,2015,18:572-582.

15 Germaneau A,Vendeuvre T,Saget M.A novel approach for biomechanical spine analysis:Mechanical response of vertebral bone augmentation by kyphoplasty to stabilise thoracolumbar burst fractures.Journal of the Mechanical Behavior of Biomedical Materials,2016,34:59-67.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.15.033

431700 湖北省天门市第一人民医院

R 683.2

A

1002-7386(2017)15-2353-03

2017-02-08)