颌面部骨折治疗失败后二期治疗探讨：附51例报告

王岳森,郭治辰，龚忠诚，李宏，姜德奇

颌面部骨折治疗失败后二期治疗探讨：附51例报告

王岳森,郭治辰，龚忠诚，李宏，姜德奇

目的 探讨颌面部骨折治疗失败后的二期治疗原则和方法。方法 对一期治疗失败的颌面部骨折51例的临床资料进行回顾性分析。结果 本组于外院首次治疗失败或不理想而转我院，就诊原因：术后感染20例，咬合关系紊乱14例，张口受限11例，颜面畸形6例。二期治疗39例拆除原固定钛板，其中21例重新行钛板坚固内固定；12例陈旧性错位愈合骨折行正颌外科矫正治疗。31例术后行颌间弹性牵引2～3周，配合正畸、调合治疗，并行张口锻炼。51例术后骨断端均愈合良好，其中47例术后咬合关系、咀嚼功能均恢复满意，面形对称；4例咬合关系基本满意，需进一步行颜面畸形矫治；4例咬合关系欠佳，需继续辅以正畸或调合治疗。术后随访49例，5例术后3个月中度张口受限；7例伴发神经损伤，术后3～6个月症状逐渐消失。结论 拆除原固定钛板或重行坚固内固定可解决颌面部骨折术后相关并发症，正颌外科手术在陈旧性错位愈合骨折矫治中的效果肯定，复杂的上下颌多发骨折术后并发症需多次手术方可达满意效果。

颌骨骨折；治疗失败；二期治疗

颌骨的解剖结构、生理特点和咀嚼肌群附着决定了其骨折治疗的复杂性。外力损伤易导致颌面部骨折移位、颜面畸形和咬合关系紊乱等。颌面部骨折在诊断及解剖复位、功能稳定性固定、咬合功能重建等方面存在一定困难，导致临床工作中存在治疗失败或不满意的情况。2010年1月—2015年6月我科收治51例外院转来的一期治疗失败的颌面部骨折患者，经二期纠治恢复均较为满意，现将治疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男32例，女19例；年龄4～65岁，平均32.5岁。致伤原因：交通事故26例，坠落损伤10例，施工意外5例，摔伤及运动事故各4例，暴力打击2例。均于外院首次治疗失败或不理想而转我院。就诊原因：术后感染20例，咬合关系紊乱14例，张口受限11例，颜面畸形6例。一期治疗失败至二期治疗时间为1个月～15年，其中1～3个月17例，3个月～15年34例。骨折情况：①骨折部位：37例62处下颌骨骨折(合并面中部骨折10例)中，髁突骨折17处，颏孔区骨折14处，正中联合部骨折12处，下颌角骨折11处，其他部位骨折8处。24例58处面中部骨折中，颧骨颧弓骨折15处，眼眶骨折9处，LeFort Ⅲ型骨折6处，鼻眶筛区(NOE)骨折、上颌矢状骨折各5处，LeFort I型、Ⅱ型骨折各4处，牙槽突骨折3处，其他不典型骨折7处。②神经损伤及骨折线上牙齿：伴神经损伤7例，其中眶下神经损伤3例，颏神经损伤及下牙槽神经损伤各2例；骨折线上埋伏牙或病灶牙19例。51例一期治疗均行颌骨骨折切开复位坚固内固定术。

1.2 治疗方法 所有患者在二期治疗前行全颌曲面断层X线及颌骨三维CT重建检查。取上下颌模型制作终末咬合板，以备术中恢复咬合关系使用。根据一期治疗后存在的不同情况采取如下治疗措施：①术后感染20例拆除原固定钛板，刮除炎性肉芽组织，其中2例拆除钛板、刮除死骨，重建板植入，人工骨颗粒及静脉血混合填充骨缺损，皮瓣转移修补组织缺损。②咬合关系紊乱14例术中暴露陈旧骨折线，清理骨痂及周围移位或嵌顿软组织，拆除原固定钛板，离断骨折断端，口内行4～6枚支抗钉上下颌对称固定，在弹性牵引、咬合关系恢复、骨断端复位准确的状态下，行钛板坚固内固定，去除橡皮圈，辅助下颌张闭口检查咬合关系恢复情况。③张口受限11例中6例行髁突修整重建术，5例拆除原固定钛板，游离骨段、修整喙突，重建咬合关系，术后辅助弹性牵引及张口锻炼。④颜面畸形6例中，行眼眶重建术、LeFort I型截骨术、拆除原固定钛板各2例，松解软组织，上颌骨前部及颧骨离断截骨并坚固内固定，恢复面中部正常高度、突度及宽度。术中将骨端正确复位和稳固固定，以腭裂剥离器游离和松解受损神经，解除神经压迫，术后予营养神经及维生素类药物治疗。31例术后行颌间弹性牵引2～3周，配合正畸、调合治疗并行张口锻炼。

1.3 疗效评价 结合术后专科检查、影像学检查结果，以及术后3～6个月门诊或电话随访，评价骨折治疗效果。治疗成功：①颜面外形整体恢复良好；②张口度正常、咬合关系恢复良好或个别牙咬合欠佳；③下颌无运动功能障碍；④影像学检查提示骨折线对位较好，且骨皮质相连续。治疗失败：①骨折错位愈合明显，颜面畸形；②咬合关系异常，术后3个月张口度<2指；③钛板及钛钉松动、断裂；④骨折延迟愈合，需再次手术治疗[1]。

2 结果

2.1 治疗效果 51例骨断端愈合良好，无严重并发症发生。47例术后咬合关系、咀嚼功能恢复满意，面形对称；4例咬合关系基本满意，有待进一步颜面畸形矫治；4例咬合关系欠佳，需继续辅以正畸或调合治疗。术后3～6个月随访，2例失访，7例术后有轻、中度张口受限，嘱其按治疗计划行颌间弹性牵引及张口锻炼，5例术后3个月张口度仍<2指；伴发神经损伤7例，术后3～6个月症状逐渐消失；4例颜面畸形有待进一步矫治。

2.2 典型病例 男，4岁7个月。因左侧下颌颏孔区及右侧髁突骨折治疗后1周，下颌偏斜伴中度张口受限就诊。患者3个月前因坠落损伤致左侧下颌颏孔区及右侧髁突骨折，于当地医院行骨折区域坚固内固定术，术后1周患者出现下颌偏斜伴中度张口受限，入我院。查体：双侧颞下颌关节不对称，下颌运动时颏部偏向右侧，关节区压痛，张口度2.1 cm。CT检查示右侧髁突 90°后内侧脱位(图1a、1b)。二期治疗：取出已吸收的髁突及松动的固位钉，暴露、截断长约1.5 cm喙突，并以0.9%氯化钠注射液包裹及覆盖创面。口内行6枚支抗钉上下颌对称固定，置入终末咬合板，在弹性牵引、咬合关系恢复的状态下，调磨截断喙突断端并与髁突断端吻合，用两枚长14 mm、16 mm，直径2 mm钛钉固定于髁突颈部。术后1周复查CT示：左侧下颌骨骨折段解剖复位，稳固固定，面型对称，咬合关系恢复良好(图1c、1d)。术后颌间弹性牵引2周并行张口锻炼。术后2个月随访，颜面外观及咬合关系均满意，张口度3.5 cm。

图1 左侧下颌颏孔区及右侧髁突骨折患儿一期及二期治疗术后CT所示

1a.一期治疗术后髁突移位；1b.一期治疗术后下颌偏斜；1c二期治疗术后，离断喙突与髁突断端稳固固定，愈合可；1d.二期治疗术后，下颌骨骨折断端有效复位，愈合良好，面型对称，咬合关系恢复

3 讨论

3.1 治疗失败原因 颌骨形态不规则，骨质薄弱，且与诸多窦腔交通，加之咀嚼肌群的牵拉等因素，导致颌面部骨折治疗较为复杂。对于明显移位和脱位的髁突骨折，髁突长轴与下颌升支角>30°的畸形及髁突下骨折，儿童90°角脱位的髁突下骨折，双侧髁突颈骨折及合并上颌或下颌骨骨折，下颌升支高度下降5 mm以上、升支垂直距离不足而咬合关系紊乱者，手术治疗效果优于保守治疗[2-3]。颌面部骨折1个月后为陈旧性骨折矫治期，此时骨折已经纤维性或骨性愈合，可造成严重的颜面畸形、咬合关系紊乱等。本组一期治疗后1～3个月行二期治疗17例，3个月～15年行二期治疗34例。分析本组一期治疗失败的主要原因为：①术前评估不足，手术操作不当，复位不准确；②固定材料、方法及位置选择不当；③手术操作时不适当的应力集中；④忽视术后颌间弹性牵引；⑤患者依从性差。

3.2 二期治疗原则

3.2.1 切口选择：颌面部骨折二期手术切口的选择，应由原来的冠状切口逐步向局部小切口、口内切口转变[4]。下颌体部骨折可采用前庭沟切口，下颌角骨折可采用翼韧带-磨牙后区-前庭沟切口，暴露骨折线，直视下复位固定；髁突颈以上骨折多采用颞部-耳屏前切口；髁突颈及下颌升支骨折多采用颌下及颌后切口[5]。面中部骨折目前多采用前庭沟切口，对多发及粉碎性骨折辅以眉梢、鼻根、眶周、睑缘下等面部隐蔽部位小切口。有研究提示，面中部骨折手术切口的选择要综合考虑患者骨折部位、损伤程度、治疗时间、年龄、美观等因素，优先利用原创伤口，个性化制定手术方案[6]。本组选择前庭沟切口、下睑下缘切口、原创伤口较多，颌面部隐蔽小切口的联合使用既可基本满足面中部骨折部位暴露的需要，又可最大限度满足颌面美容学的需要。

3.2.2 坚固内固定：下颌骨骨折应重建其功能和形态。面中部骨折治疗应按“先下后上、由外到内、再中间”的原则，由简单到复杂，从咬合功能和形态上双重考虑稳固固定，以恢复面中部正常的高度、突度和宽度[7-9]。

3.2.3 感染处理：本组因术后感染就诊20例，其中9例为下颌角不利型骨折，仅行张力带单板固定，造成应力轨迹的中断，骨折断端不稳定而感染。感染是拆除钛板最常见原因，术后感染与创缘细菌感染或污染导致钛板继发性感染有关，此外还与创伤本身及材料的表面性状有关，植入体可为周围组织细菌再生提供场所[10]。本组2例拆除钛板、刮除死骨，重建板植入，人工骨颗粒及静脉血混合填充骨缺损，皮瓣转移修补组织缺损，术后创口无感染，骨折愈合及咬合关系良好。

3.2.4 张口受限矫治：本组张口受限11例均为上下颌多发骨折患者，其中4例伴髁突斜行或矢状骨折，3例伴髁突粉碎性骨折。患者一期治疗术后，颜面畸形、张口受限、下颌偏斜。斜行或矢状髁突骨折二期治疗中，以2枚长18 mm、直径2 mm的钛钉于复位的髁突外侧面行拉力固定，注意钛钉交叉固定呈一定角度，末端不接触，术中保护髁突翼外肌附着，同时将破裂移位的关节盘修补缝合复位，与关节囊外侧缝合，避免伤及深部血管[11]。有文献报道用单枚长螺钉固定髁突斜行骨折[12]。本组利用双长螺钉固定不仅可以避免单螺钉固定髁突发生的旋转移位，而且可以增加固定强度。粉碎性髁突骨折二期治疗中，摘除碎骨片并修整髁突残端，关节间隙采用颞肌筋膜瓣或邻近组织瓣插补充填，保护关节的正常功能。本组4例为颧骨颧弓骨折塌陷影响张口度，骨折部已纤维性愈合，因此摘除喙突以恢复张口度，颧骨塌陷部以多孔聚乙烯植入恢复；术中尽量保护关节表面软骨[13]，尽可能同期修复翼外肌、关节盘，行翼外肌-髁突重建，保留关节囊的附着及骨折周围的骨膜，以便最大程度保留髁突血供[14]；术后辅以必要的颌间弹性牵引。然而二期治疗术后3个月仍有5例张口度<2指。

3.2.5 咬合关系紊乱治疗：咬合关系紊乱患者需根据骨折部位、损伤程度等情况选择合适的钛板及钛钉。本组术中发现5例下颌体部骨折患者以单皮层钛钉固定，仅将颊侧骨板复位，舌侧骨板复位不良、钛钉固位不足且微型钛板稳定性差，术后未充分制动，且利用松动骨段行颌间弹性牵引，造成骨段移位致使咬合关系紊乱、颜面畸形。因此，术中清理骨痂及周围炎性组织，拆除原固定钛板，下颌骨体部下缘放置一6孔钛板，近牙槽处置一微型钛板，以双皮层钛钉固位，术后辅以颌间弹性牵引，并及时调整牵引力及方向，利用弹性牵引力调整颌周肌群肌力的失衡和微小的骨折错位，有效矫正咬合关系。本组术中还发现9例外伤性牙列缺损，一期治疗后口内无稳定的咬合关系支持，故术后咬合关系欠佳。因此，在骨折愈合后应取出钛板，行义齿修复，恢复牙列完整性及咬合的稳定性，增加骨段固位，促进愈合。

3.2.6 颜面畸形矫治：传统的切开复位内固定术对陈旧性骨折所致的颜面畸形疗效不佳。二期治疗因骨段移动量过大，一次性达到理想的颜面外形无法实现，需多次手术[15]。NOE骨折结构复杂、颜面畸形整复困难。本组5例NOE骨折患者，其中1例于下颌骨外斜线部劈骨、修整离断骨片、眶内衬垫充填；1例以钛网眶内重衬。钛网可塑性好，植入后不会收缩变形，组织相容性好[16]。但有文献报道，钛网与眼眶组织间的纤维反应可能致眼球运动受限[17]。本组5例NOE骨折以自体骨充填及钛网衬垫均有效矫治眶骨骨折后眼球内陷，且无眼球运动障碍。本组颜面畸形6例，其中2例行眼眶重建术，2例上下颌多发骨折行Lefort I型截骨术，2例拆除原固定钛板、松解软组织、离断骨段并行坚固内固定术，恢复面中部正常高度、突度及宽度，术后配合正畸调合治疗。基于陈旧性骨折矫治的复杂性，术后3个月仍有4例颜面畸形恢复欠佳，4例前牙开合，难以达到矫治颜面畸形、恢复咬合关系的目的。

3.2.7 神经损伤治疗：本组7例伴发神经损伤，术中将骨段正确复位和稳固固定，以腭裂剥离子游离和松解受损神经，解除骨段对神经的压迫，术后给予营养神经及维生素类药物治疗，术后3～6个月症状逐渐消失。

综上所述，在陈旧性颌面部骨折的二期矫治中，术前诊断及手术设计很重要，需兼顾咬合功能和颜面形态的重建及恢复。拆除原固定钛板或重行坚固内固定可解决颌面部骨折术后相关并发症，正颌外科手术在陈旧性错位愈合骨折矫治中的效果肯定，复杂的上下颌多发骨折术后并发症需多次手术方可达满意效果。

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The Secondary Treatment for Maxillofacial Fractures after the Unsuccessful Primary Treatment: a Report for 51 Cases

WANG Yue-sen1,2, GUO Zhi-chen3, GONG Zhong-cheng1, LI Hong2, JIANG De-qi1

(1. Department of Maxillofacial Tuomr Surgery Stomatology College of Xinjiang Medical University Stomatology Research Institute of Xinjiang Uygur Autonomous Region, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, China; 2. Department of Oral & Maxillofacial Surgery, the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology, Luoyang，Henan 471000, China; 3. Department of Dentofacial Surgery, People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 830002, China)

Objective To investigate principle and methods of secondary treatment for maxillofacial fractures after the unsuccessful primary treatment. Methods Clinical data of 51 maxillofacial fractures patients with unsuccessful primary treatment was retrospectively analyzed. Results All the 51 patients were transferred to our hospital for the unsuccessful primary treatment, Among the 51 patients, there were 20 patients with postoperative infection, 14 patients with occluding relation disorders, 11 patients with limitation of mouth opening and 6 patients with facial deformity. During the secondary treatment, 39 patients were gotten rid of the primary titanium plates, in whom 21 patients underwent internal fixation with new plates, and 12 patients with old malunion fractures underwent orthognathic surgical correction therapy. After the operation, the 31 patients underwent intermaxillary elastic traction for 2-3 weeks combined with orthodontic and occlusal adjustment treatments, and patients were training in opening and closing mouth regularly. All the 51 patients had good healing of osteotomy segments, in whom 47 patients had satisfied occlusal relationship, masticatory function and face form symmetry after operations; 4 patients with general satisfaction for occluding relation and further plastic reconstruction for facial figure; 4 patients had poor occluding relation, and postoperative orthodontic treatment or occlusal adjustment treatments were required. After operation, 49 patients were followed-up， in whom 5 patients had moderate limitation of mouth opening in 3 months after surgery; 7 patients had nerve injury, and the symptoms disappeared gradually in postoperative 3-6 months. Conclusion Postoperative complications can be treated by getting rid of old plates or performing internal fixation with new plate. Orthognathic surgical correction in treatment of old malunion fractures can achieve good effect, and postoperative complications of complex upper and lower maxillofacial fractures need multiple surgeries to achieve satisfactory effect.

Maxillofacial fracture； Treatment failure; Secondary treatment

国家自然科学基金(31260229)；新疆维吾尔自治区青年科技创新人才培养工程项目(2014721046)

830054 乌鲁木齐，新疆医科大学第一附属医院颌面肿瘤外科 新疆医科大学口腔医学院 新疆维吾尔自治区口腔医学研究所(王岳森、龚忠诚、姜德奇)；471000 河南 洛阳，河南科技大学第一附属医院口腔颌面外科(王岳森、李宏)；830002 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院颌面外科(郭治辰)

龚忠诚，E-mail:gump0904@aliyun.com

R782.4

A

1002-3429(2017)07-0034-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.011

2016-11-22 修回时间：2017-04-28)