长期误诊误治的足趾甲下血管球瘤三例诊疗回顾分析

朱付平，张建中，王显军，魏芳远，王 智，王 慧

长期误诊误治的足趾甲下血管球瘤三例诊疗回顾分析

朱付平，张建中，王显军，魏芳远，王 智，王 慧

目的 探讨足趾甲下血管球瘤的临床特点、诊断要点及误诊原因。 方法 回顾性分析2015年7月—2016年12月北京同仁医院足踝外科收治的长期误诊的足趾甲下血管球瘤3例病例资料。 结果 3例均以长期患趾间歇性剧痛就诊，病史1例6年，2例20余年，均在多家医院多个专科就诊，误诊为甲沟炎等疾病，予相应治疗未见明显好转。来我院经查体，Hildreth试验、Love大头针试验阳性，诊断足趾甲下血管球瘤，手术切除甲下肿物，术后病理检查确诊为甲下血管球瘤。术后患者疼痛均缓解。 结论 足趾甲下血管球瘤容易误诊为甲沟炎等疾病，依据独有的三联征和Hildreth试验、Love大头针试验阳性可做出初步诊断，手术切除效果良好。

血管球瘤；足趾；指(趾)甲；误诊；甲沟炎

甲下血管球瘤是一种少见的良性软组织肿瘤，可发生于身体的任何部位，但约75%发生在手指甲[1]。因甲下血管球瘤发病率低，故易被误诊[2]，而发生于足趾甲下的血管球瘤则更为少见，误诊率更高，部分患者甚至辗转多家医院，历经数年才得以确诊。2015年7月—2016年12月笔者在北京同仁医院足踝外科学习期间经治3例在外院长期误诊的足趾甲下血管球瘤，确诊后才得以解除多年病痛，现将其诊疗经历报告如下。

1 病例资料

【例1】 女，48岁。因右足拇趾甲下疼痛20余年，加重10年入院。患者于20年前无明显诱因出现右足拇趾甲下疼痛，碰触时加重,无红肿，未触及肿物，在当地县级医院行右足X线检查未见异常，未能确诊。后疼痛进行性加重，多次在该院就诊均未能明确诊断，仅予口服镇痛药物对症处理。10年前因疼痛难忍，在当地某医科大学附属医院骨科就诊，多次按甲沟炎拔甲治疗未愈，疼痛时轻时重，严重影响生活质量。为进一步明确诊断和治疗，来我院足踝外科求治。经询问病史得知有右足拇趾阵发性剧痛及甲沟炎治疗无效史，查体示右足拇趾甲内侧有一深色小点，触痛明显，初步诊断为右足拇趾甲下血管球瘤，行手术治疗，于右足拇趾甲根内侧切除米粒大小透明肿物。术后患者疼痛即消失，病理诊断为甲下血管球瘤。

【例2】 女，36岁。因右足拇趾甲下疼痛6年，加重1年入院。患者6年前出现右足拇趾甲下疼痛，在当地县级医院就诊，未能明确诊断，当时因疼痛尚可耐受未行特殊处理。1年前疼痛渐加重，在北京多家医院骨科、疼痛科就诊，行X线、CT等检查未能明确诊断，仅予对症治疗，冷水刺激后疼痛加重，有时疼痛难忍，自用缝衣针放血后好转。3个月前因疼痛加重先后就诊上述医院，按甲沟炎行拔甲治疗未愈，疼痛发作频繁，严重影响生活和工作，故来我院足踝外科寻求治疗。询问病史得知冷水刺激后疼痛加重，查体见右足拇趾甲前内侧有一小紫色斑，触痛明显，常规行X线检查未发现特殊异常，初诊为右足拇趾甲下血管球瘤，行手术治疗，于右足拇趾甲床切除黄豆大小透明肿物(图1)。术后患者疼痛消失，病理诊断为甲下血管球瘤。

图1 足趾甲下血管球瘤患者术前、术中所见

1a.术前甲床;1b.切开甲床可见血管球瘤

【例3】 女，49岁。因左足第4趾疼痛20余年，加重5年入院。患者20年前出现左足拇趾甲触痛，局部无红肿，行走后、触碰时疼痛加重，休息后可略减轻，常因疼痛而影响工作和生活。在当地多家医院诊治，经X线、CT等检查诊断为甲沟炎、甲下骨疣等，口服镇痛药物对症治疗。5年前疼痛加重、频率增加，夜间常因疼痛而影响睡眠，先后辗转外地多家三甲医院骨科就诊，经X线、CT、MRI等检查诊断为甲沟炎、腰椎间盘突出症、雷诺病等，经过多次拔甲、腰椎牵引、理疗及其他相应治疗，均未能获得持久疗效，严重影响生活质量。为进一步明确诊断，患者来我院足踝外科就诊。就诊时自诉左足第4趾甲下间歇性剧痛，触碰可诱发。局部查体外观无异常发现，但于左足第4趾甲中部触压时诱发剧烈疼痛。初步诊断左足第4趾甲下血管球瘤，手术切除左足第4趾甲下直径约1 cm透明肿物，手术麻醉清醒后疼痛即消失，病理诊断为甲下血管球瘤。

2 讨论

甲下血管球瘤是由正常血管球过度增生所致的良性肿瘤，好发于中青年人，女性发病率略高于男性，大多为单发，也可见多发者。因瘤中含有较多无髓神经纤维和感觉神经末梢，所以疼痛是其最突出的症状，也常是患者就诊的唯一主诉。甲下血管球瘤主要病理表现为：血管球管腔内层为单层内皮细胞，并由纤维层支持，周围为4～6层血管球细胞，胶原纤维存在于内层细胞之间，有轻度嗜酸性胞质和大小一致、圆形及卵圆形的胞核[3]。

足趾甲下血管球瘤皮损表现为紫红色、直径数毫米的结节，症状为阵发性剧痛、难以忍受的触痛及冷敏感性疼痛“三联征”。因此病临床表现的特异性，所以仅靠问诊及仔细的查体即可初步确诊，一般无需其他特殊检查。临床上也可采用X线、B超、MRI等影像学检查诊断，但因肿瘤较小，加之影像学技师的操作原因和报告医师对该病的认识不足，早期常难于发现[4-5]。我们所报道的3例患者也经过了上述检查，但均无阳性发现。

甲下血管球瘤在临床上主要需与甲沟炎、甲下血肿、甲下骨疣和甲下黑色素细胞瘤等疾病相鉴别，以上几种疾病各有特点，但仔细诊察均易与足趾甲下血管球瘤相鉴别。

甲下血管球瘤一经确诊，手术切除是公认的唯一有效的治疗方法[6]，所以本病治疗难度不大且疗效确切。遗憾的是，关于甲下血管球瘤的误诊误治报道屡见不鲜，几乎每年均可见到[7-10]，但上述误诊报道大多是手指甲下血管球瘤，足趾甲下血管球瘤误诊报道不多见。由于本病有特异性的三联征，且Hildreth试验和Love大头针试验[11]诊断的敏感性和特异性均超过90%，故确诊不难。可事实并非如此，从本组3例诊疗经历可以看到，2例误诊误治长达20余年，1例误诊6年，甚至经多次拔甲治疗，反复行大量影像学检查，均未能解除患者痛苦。甲下血管球瘤虽不危及患者生命和器官功能，但疼痛带来的痛苦严重影响其生活质量。

分析误诊原因：①专业的足踝外科医师较少，骨科医师专注于对“大病”的诊治，对甲下血管球瘤这样的“小病”不够关注。②甲下血管球瘤临床非常少见，大多数医师对其缺乏认识，临床思维局限于常见病和多发病；因大多数教科书及医学参考资料均未论及该病，故很多医师甚至根本不知有此病。③甲下血管球瘤瘤体小，直径一般不超过0.5 cm，病变局限，局部病变不明显，医师视诊所能看到的客观表现太少，而查体又不细致，满足于继发甲沟炎的诊断。④特异性检查手段较少，接诊医师过分依赖影像学检查，对病情缺乏深入分析，导致长期误诊。

本文提示我们：临床医师对足趾疼痛长期按甲沟炎治疗无效者，应考虑甲下血管球瘤，据其独有的三联征和Hildreth试验、Love大头针试验阳性，可初步诊断，确诊后应及时手术治疗以减轻患者痛苦。

[1] Tuncali D, Yilmaz A C, Terzioglu A,etal. Multiple occurrences of different histologic types of the glomus tumor[J].J Hand Surg Am, 2005,30(1):161-164.

[2] Hou S M, Shih T T, Lin M C. Magnetic resonance imaging of an obscure glomus tumour in the fingertip[J].J Hand Surg Br, 1993,18(4):482-483.

[3] 王丹郁,梁峭嵘,杨克非,等.血管球瘤的彩色多普勒超声诊断与病理对照分析[J].临床超声医学杂志,2012,14(6):412-414.

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[6] 唐文凯，王勇.甲下血管球瘤误诊分析[J].临床误诊误治，2016，29(S6)：44.

[7] 刘智慧,路桂军.甲床血管球瘤误诊为颈椎疾病并行手术治疗一例辨析[J].临床误诊误治,2015,28(12):29-31.

[8] 刘昕,赵兵清,王静,等.甲下血管球瘤的诊治体会一例[J].中华手外科杂志,2014,30(3):184.

[9] 李瑞国,毛瑞君.甲下血管球瘤1例[J].中国矫形外科杂志,2013,21(11):1164-1165.

[10]Giele H. Hildreth's test is a reliable clinical sign for the diagnosis of glomus tumours[J].J Hand Surg Br, 2002,27(2):157-158.

[11]Love J G. Glomus tumors: diagnosis and treatment[J].Proc Staff Meet, 1944,19:113-116.

国家自然科学基金面上项目(81674008)

410007 长沙，湖南中医药大学第一附属医院足踝外科(朱付平)；100000 北京，北京同仁医院足踝外科(张建中、王显军、魏芳远、王智、王慧)

张建中，E-mail:tongrenzh2016@163.com

R732.2

B

1002-3429(2017)07-0046-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.015

2016-12-25 修回时间：2017-04-28)