髓内钉髌上与髌下入路治疗胫骨干骨折比较

王飞 王富强

（新汶矿业集团中心医院骨外科，山东泰安 271233）

髓内钉髌上与髌下入路治疗胫骨干骨折比较

王飞 王富强

（新汶矿业集团中心医院骨外科，山东泰安 271233）

目的：比较髓内钉髌上与髌下入路治疗胫骨干骨折的效果与安全性，为胫骨干骨折的治疗术式选择提供参考。方法：将2014年8月至2016年8月我科172例胫骨干骨折患者随机分为髌上入路组、髌下入路组各86例，分别行髓内钉髌上、髌下入路内固定，比较两组患者手术情况与恢复情况，探讨两种入路方式的临床效果与安全性。结果：髌上入路组术中射线透照次数低于髌下入路组，术后髌前痛发生率低于髌下入路组，术后矢状位成角、肢体短缩低于髌下入路组，差异有统计学意义（P＜0.05）。髌上入路组术后6个月Rasmussen评分为（28.26±1.17）分，临床优良率为94.19%，均高于髌下入路组的（23.37±1.68）分、77.91，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：与髌下入路相比，髓内钉髌上入路治疗胫骨干骨折疗效更为确切且术后并发症发生率更低，具有更高的临床价值。

髓内钉；髌上入路；髌下入路；胫骨干骨折

胫骨是人体主要负重骨之一，其位置较低且表面软组织覆盖较少[1]。胫骨干骨折不仅可导致患肢旋转、短缩、成角畸形，其特殊的血供特点使得骨折时往往伴有滋养动脉系统破裂，影响骨折愈合[2]。髓内钉固定是四肢长管状骨治疗的金标准，也在胫骨干骨折的治疗中获得了广泛应用，但传统髌下入路治疗方式虽然固定效果确切，但术后慢性膝关节疼痛、成角畸形愈合问题较为突出[3]。20世纪90年代末，有学者提出髓内钉髌上入路思路，旨在减少膝关节周围结构损伤，保证治疗安全性[4]。此次研究就髓内钉髌上与髌下入路治疗胫骨干骨折的效果与安全性进行了比较，现作报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

病例为我院2014年8月～2016年8月间单侧下肢胫骨干骨折患者172例，排除开放性胫骨干骨折[5]、病理性骨折、合并膝前软组织损伤、既往有膝关节功能障碍史者。在征得患者知情同意后，按照随机数字表法将其分为髌上入路组、髌下入路组，各86例。髌上入路组A1型56例，A2型20例，A3型10例；髌下入路组A1型54例，A2型23例，A3型9例，两组患者年龄、性别、受伤原因、骨折AO分型等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本临床研究已征得我院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法

髌下入路组患者以髓内钉传统髌下入路治疗。髌上入路组患者行全麻，患者仰卧于透视床上，患肢屈膝15°～30°，于髌骨正上方约两横指处作一长约3～5 cm横向顺皮纹切口，纵向切开深筋膜，钝性分离股直肌肌间隙、股外侧直肌，将关节囊切开，于髌骨下方插入保护套筒至胫骨开口处，透视下确定进针点，进针点位于胫骨外侧棘突内侧缘（正位片）及胫骨平台前缘（侧位片）[7]，进针后操作同对照组。两组患者术后均常规预防性使用抗生素1～2 d，术后当日开始踝关节及足部主动锻炼，术后3 d行无负重膝关节功能锻炼，术后6～8周可行部分负重功能锻炼，术后12周可完全负重。

1.3 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

两组手术时间、术中出血量、手术操作人数比较差异无统计学意义。髌上入路组术中射线透照次数低于髌下入路组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况比较

表1 两组患者手术情况比较

手术情况髌上入路组（n=86）髌下入路组（n=86）P值手术时间（min）81.83±6.7985.26±6.88＞0.05术中出血量（mL）112.35±10.83119.65±11.30＞0.05射线投照次数（次）17.06±3.8131.22±4.68＜0.05手术操作人数（人）6.13±1.056.05±0.98＞0.05

2.2 恢复情况

两组患者切口均一期愈合。术后复查X线片，观察骨折端冠状位及矢状位的轴线成角、移位、短缩情况[8]。髌上入路组术后矢状位成角、肢体短缩低于髌下入路组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者恢复情况比较

表2 两组患者恢复情况比较

注：与术前比较，*P＜0.05；与观察组比较，#P＜0.05

恢复情况髌上入路组（n=86）髌下入路组（n=86）P值术后VAS评分（分）3.42±0.953.79±1.08＞0.05骨折愈合时间（d）83.85±6.7282.36±6.67＞0.05住院时间（d）15.81±1.1315.92±1.26＞0.05矢状位成角（°）2.25±0.614.92±1.33＜0.05冠状位成角（°）3.81±0.273.61±0.39＞0.05冠状位移位（mm）1.16±0.221.20±0.25＞0.05矢状位移位（mm）0.99±0.241.02±0.23＞0.05肢体短缩（mm）1.52±0.314.23±0.49＜0.05

2.3 疗效与术后并发症

临床疗效评价于术后6个月参照Rasmussen膝关节功能评分进行，该量表评价内容包括疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度和稳定性等，满分30分，评分≥27分为优，20～26 分为良，10～19分为可，6～9分为差。优良率=（优＋良）/总例数×100%。髌上入路组术后6个月Rasmussen评分为（28.26±1.17）分，其临床优良率为94.19%，均高于髌下入路组的（23.37±1.68）分、77.91，差异有统计学意义（P＜0.05）。髌上入路组术后发生髌前痛1例（1.16%），踝关节疼痛1例（1.16%）；髌下入路组术后发生髌前痛24例（27.91%），踝关节疼痛2例（2.33%），髌上入路组术后髌前痛发生率低于髌下入路组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

胫骨干是长管状骨中最常发生骨折的位置，约占全身骨折的13.7%，多由直接暴力损伤或压轧所致[9]。交锁髓内钉髌下入路固定是治疗胫骨干骨折的常用方法，该术式具有坚强的内固定效果，但术中髌韧带纵向切开、脂肪垫损伤、髓内钉近端突出等原因均可造成膝关节周围解剖结构受损，进而引发术后膝关节疼痛，影响患肢功能恢复[10-11]。在本次研究中，髌下入路组患者术后髌前痛发生率高达27.91%，存在较大的改进空间。由于胫骨前方肌肉组织较少，暴力损伤后往往伴有软组织损伤、污染，在增加髌下入路操作难度的同时，也造成术后感染甚至切口不愈合风险上升[12]。与髌下入路相比，髌上入路术中操作不受髌下软组织状态影响，且可尽最大限度避免髌腱损伤，有望获得更为理想的安全性[13]。

为验证髓内钉髌上入路治疗胫骨干骨折的疗效与安全性，本研究选取172例患者进行了对照分析，结果表明，髌上入路不仅使患者术后髌前痛发生率得到了有效控制，在减少术中射线投照次数、降低术后矢状位成角及肢体短缩、提高膝关节功能恢复质量方面，也发挥了重要作用，其优势在于：1）髓内钉置入时由于投照角度限制，髓内钉髌下入路时C臂机需反复调整角度，且若患者胫骨长度超过40 cm，胫骨近端X线显示效果往往不够理想[14]；与髌下入路相比，髌上入路时患者膝关节处于半伸直位，屈髋屈膝各30°时，胫骨与地面平行，为正侧位透视提供了便利，有助于获取更为清晰、准确的投照结果，此时C臂机仅需平行移动，在减少投照次数的同时，也能够有效降低医生工作量、降低医务人员射线暴露，从而确保更为理想的治疗安全性[15]。2）传统髌下入路需屈曲膝关节90°并进行复位、固定，由于髌韧带、腓肠肌和腘绳肌的牵拉，近端骨块常向前方成角，造成复位困难、肢体短缩，恢复效果受限[16]，这也是此次研究髌下入路组患者术后矢状位成角、肢体短缩更为严重的主要原因；而髌上入路对骨折前方的牵引力较小，故可在降低术后成角、短缩的基础上，避免局部力量失衡现象[17]，为术后早期功能锻炼奠定良好的基础。3）由于髌骨下方软组织条件较差，髌下入路手术往往需择期进行，可能导致错过最佳手术时机，增加术后切口感染、皮肤坏死、内固定外露风险，甚至造成内固定失效[18]，而髌上入路不受软组织条件限制，加之术中定位准确，无需反复调整髓内钉复位位置，从而降低术中操作所致软组织损伤风险，为患者争取早期功能锻炼机会，从而使其膝关节功能恢复效果更为理想。

综上所述，髓内钉髌上与髌下入路治疗胫骨干骨折均可取得满意的效果，髌上入路安全性更高且为患者早期功能锻炼创造了更为理想的条件，其治疗效果亦优于髌下入路。

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R683.42

A

2095-5200(2017)04-098-03

10.11876/mimt201704040

王飞，本科，主治医师，研究方向：骨伤外科临床，Email：1957862438@qq.com。