蛋壳截骨术治疗骨质疏松性创伤性胸腰段后凸畸形

李海江,于海洋,李 超,崔西龙,梁成民,翟云雷,姜济世

·临床论著·

蛋壳截骨术治疗骨质疏松性创伤性胸腰段后凸畸形

李海江,于海洋,李 超,崔西龙,梁成民,翟云雷,姜济世

目的 探讨蛋壳截骨矫形钉棒系统内固定术治疗骨质疏松性创伤性胸腰段后凸畸形的临床效果。方法 对12 例骨质疏松性创伤性胸腰段后凸畸形患者行伤椎蛋壳截骨矫形、钉棒内固定及植骨融合术治疗。观察后凸矫正、腰痛症状缓解及神经功能恢复情况。结果 患者均获得随访，时间12～24(18.2±2.3)个月。患者伤口均一期愈合，内固定无松动、断裂。术前后凸Cobb角为30°～55°(45.2°±5.4°)，JOA评分为12～17(14.5±3.1)分，疼痛VAS评分为6～9(7.6±0.2)分。术后2周后凸Cobb角为0°～10°(6.2°±1.5°)，JOA评分为20～27(24.3±2.1 )分，VAS评分为1～5(4.2±0.2)分，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；末次随访时后凸Cobb角为0°～11°(6.3°±2.4°)，JOA评分为21～28(25.6±3.3)分，VAS评分为0～5(4.1±0.3)分，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，与术后2周比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后神经功能Frankel分级：C级2例恢复至D级1例、E级1例；D级3例恢复至E级2例，1 例无明显改善；7 例E级术后无变化。结论 蛋壳截骨矫形钉棒内固定是治疗骨质疏松性创伤性胸腰段后凸畸形安全有效的方法。

蛋壳截骨;骨折固定术，内;胸腰段骨折;创伤性后凸畸形

脊柱骨折常见部位位于胸腰段，早期处理不当常导致胸腰段后凸畸形和胸背部顽固性疼痛，局部假关节形成，甚至脊髓神经压迫症状，往往需要手术治疗。此类后凸畸形在治疗方法上争议较大。2013年8月～2016年1月，我科采用蛋壳截骨矫形钉棒内固定植骨融合术治疗12例骨质疏松性创伤性胸腰段后凸畸形患者，疗效较好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组12 例，男2例，女10例，年龄55～73(65.5±5.2)岁。病程3～10年，均未做正规治疗，最终导致脊柱后凸畸形。术前行双能X线骨密度测定、脊柱全长X线、腰椎CT及MRI检查。骨折部位：T102 例，T123 例，L12 例，L25例。患者均有顽固性腰背疼痛，合并脊髓神经压迫症状5 例。骨密度T值-3.5 ～-2.5(-2.8±1.1);胸腰段后凸Cobb角为30°～55°(45.2°±5.4°);JOA评分为12～17(14.5±3.1)分；疼痛VAS评分为6～9(7.6±0.2)分。神经功能Frankel分级： 2 例C 级，3 例D 级，7 例E级。患者入院后完善相关检查同时给予抗骨质疏松药物治疗。

1.2 手术方法 全身麻醉，患者俯卧位。操作步骤：① 手术显露: 采用脊柱后正中入路，显露顶椎区上下椎板至横突表面。② 置入椎弓根螺钉:先做椎弓根螺钉固定，在截骨面上下至少固定2个节段，为保持截骨间隙对称和均匀加压闭合，要求在截骨范围内的所有椎体均需要左、右对称性固定椎弓根螺钉，便于矫形时后柱均匀加压闭合。③ 顶椎蛋壳截骨：先确定截骨部位的背侧边缘，截骨设计呈V形，切除后部韧带、棘突，于棘突间隙及椎板间隙切除黄韧带，显露椎管，保护脊髓、神经根，将椎弓根游离在截骨范围之内，用高速磨钻经椎弓根打磨，首先将椎弓根扩大，使入口宽大，有利于磨钻或刮匙操作，以便向椎体深部切除椎体骨质，假如椎体骨质较为疏松，可用刮匙经椎弓根深入椎体内将骨质刮出，如椎体内部分骨质硬化，可用高速磨钻磨除骨质。④ 后凸畸形矫正：放置预弯钛棒,后方加压闭合截骨面，加压前在截骨面上下椎板潜行扩大减压，防止加压时脊髓受压。术中C臂机透视可见截骨及后凸矫形情况。⑤ 处理椎板植骨床，后路椎板间植骨，常规关闭切口，放置负压引流。

1.3 术后处理 行营养支持、抗感染等治疗。术后48～72 h引流液<50 ml时拨除负压引流，12～14 d拆线，术后3 周可在硬质支具保护下下床活动。骨质疏松患者术后继续抗骨质疏松治疗。

2 结果

手术时间180～230(200±15)min；术中出血量400～1 200(800±60)ml。患者伤口均一期愈合，无感染、神经功能损伤等并发症发生。患者均获得随访，时间12～24(18.2±2.3)个月。手术前后Cobb角、JOA评分及VAS评分见表1。术后2周及末次随访，胸腰段后凸Cobb角、JOA评分及VAS评分均较术前改善，差异有统计学意义(P<0.05)；末次随访与术后2周比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者植骨均融合，内固定无松动、断裂。术后神经功能Frankel分级：C级2例恢复至D级1例、E级1例；D级3例恢复至E级2例，1 例无明显改善；7 例E级术后无变化。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1 手术方法的选择 脊柱后凸矫形可前路、后路或前后联合入路。Benli et al[1]采用前路钢板内固定治疗40例胸腰椎创伤后后凸畸形患者，Cobb角平均由51.4°矫正至7.0°，矫正率88.7%。前路能撑开椎体前柱，矫正后凸，但前路手术复杂，创伤大。前后联合手术适用于重度半椎体畸形或重度特发性侧后凸畸形，创伤大，并发症多[2]。本组患者胸腰段后凸Cobb角30°～55°，行后路蛋壳截骨手术平均时间为(200±15)min，术中出血量平均为(800±60)ml，说明单纯后路能达到良好的矫形效果，相对于前路及前后路手术创伤小。治疗脊柱骨折合并后凸畸形的截骨方法有全椎体切除、S-P截骨、椎间孔楔形截骨、Ponte截骨等。全椎体切除术较适合于重度后凸畸形，操作复杂,创伤较大，出血多，对高龄的患者不适用。付青松 等[3]对 24 例老年胸腰段重度创伤后后凸畸形患者采取后路 1～3 个S-P 截骨，术前Cobb角为35.6°±13.4 °，末次随访Cobb角为8.4°±2.6°，矫正率76.6%±2.2% 。但S-P截骨仅切除部分关节突及椎板，未对椎管内神经进行减压，并不适用于有椎管狭窄伴神经压迫症状者。华强 等[4]应用椎间孔楔形截骨术治疗胸腰椎后凸畸形，其中25 例胸腰椎骨折继发后凸畸形，取得了良好的效果。崔立强 等[5]应用多节段Ponte截骨治疗11例老年骨质疏松性多节段胸腰椎骨折继发后凸畸形患者，术后2 周和末次随访时Cobb 角矫正率分别为70.6%±2.2 % 和 66.7%±1.3%；手术时间170～260 min(平均210 min)；术中出血量600～1 350 ml(平均825 ml)；术后并发脑脊液漏 3 例。李超 等[6]通过后柱切除后伸压缩中柱治疗14例后凸畸形，胸腰椎后凸Cobb角术前39°～59°(平均45°)，术后0°～9°(平均5°)，平均矫正率达88.9%。本组患者术前胸腰段后凸Cobb角为30°～55°，原发损伤均为单一椎体骨折，伤椎常为后凸顶点，椎体后壁可能部分突入椎管，造成相应节段的椎管狭窄，甚至压迫脊髓，截骨矫形时有加重脊髓损伤的潜在风险。行蛋壳截骨时，以双侧椎弓根为通道，用刮匙或磨钻去除椎体内的骨质，形成椎体“空壳”，用L形凿可以将椎体后壁撞回空虚的椎体内，避免在后凸矫正过程中可能出现的脊髓损伤。对顶椎的截骨既去除了致畸因素，又矫正了后凸，椎体垂直压缩，截骨面能很好的对合。本组患者均顺利完成手术，术后2周Cobb角为0°～10°(6.2°±1.5°)，腰痛JOA评分明显提高，神经功能有不同程度地恢复，患者外观满意，生活质量得到提高。

表1 手术前后Cobb角、JOA评分、VAS评分情况

与术前比较：*P<0.05

图1 患者,女,62岁,T12椎体压缩性骨折 A.术前脊柱全长正、侧位X线片,显示 T12椎体骨折,胸腰段后凸畸形,后凸Cobb角50 °;B.术前MRI,显示T12椎体压缩性骨折,椎体前缘高度丢失>75%;C.术中对伤椎实施蛋壳截骨,矫形后,后柱截骨面完全闭合;D.术后2周脊柱全长正、侧位X线片,显示胸腰段后凸Cobb角1°,矫正满意;E.术后14个月正、侧位X线片,显示胸腰段后凸Cobb角2°;F.术后14个月CT三维重建,显示蛋壳截骨愈合良好

3.2 蛋壳截骨的优势和不足 单一的经椎弓根蛋壳截骨可以矫正30°～40°的后凸[7]，本组患者胸腰段后凸Cobb角30°～55°，通过单一蛋壳截骨即可达到矫形目的，避免了前后路联合手术的创伤，通过后柱的可控性压缩完成矫形，降低了脊髓损伤风险。本组病例术中发现部分患者伤椎上下终板有不同程度的退变甚至破损，因此在用刮匙或磨钻去除椎体内骨质时如果将终板破坏过多，势必影响截骨面对合，造成假关节形成，内固定疲劳断裂。有学者报道了改良经椎弓根椎间盘截骨术[8]和经椎间隙截骨术[9]治疗并矫正胸腰椎后凸畸形，克服了这一缺点。我们在蛋壳截骨的基础上切除破损严重的椎间盘做椎间融合，增加骨接触面积，以确保前中柱的融合。通常我们还做后路椎板间的植骨融合，防止术后假关节形成，内固定松动断裂。老年患者存在不同程度的骨质疏松，椎弓根螺钉的把持力度有限，因此术中我们在C臂机监视下尽量一次性完成置钉，避免反复调整造成钉道松动，也可选用万向螺钉，采取双皮质固定，这样既可以增加螺钉把持力，也将螺钉的应力分散，有效预防螺钉拔出。术中对可能松动的钉道内植入自体松质骨，可以获得类似骨水泥强化的效果。当然，术后严格的抗骨质疏松治疗也是保证远期疗效的关键。

蛋壳截骨治疗骨质疏松性创伤后胸腰段后凸畸形，恢复了患者矢状位平衡，缓解胸背部疼痛，提高了患者生活质量。本组病例较少，随访时间短，目前尚未出现邻近节段椎体再骨折和交界性后凸畸形，远期疗效有待于长期的随访观察。

[1] Benli I T, Kaya A, Uru V, et al. Minimum 5 year follow-up surgical results of post traumatic thoracic and lumbar kyphosis treated with anterior instrumentation: comparison of anterior plate and dual rod systems[J].Spine, 2007,32(9):986-994.

[2] Li C, Fu Q, Zhou Y, et al. Posterior extrapleural intervertebral space release combined with wedge osteotomy for the treatment of severe rigid scoliosis[J]. Spine,2012, 37(11):647-654.

[3] 付青松,王安全,周 宇，等.后路 S-P 截骨矫形椎弓根内固定治疗老年胸腰段重度椎体压缩骨折合并后凸畸形[J].临床骨科杂志,2015,18(5):521-524.

[4] 华 强，赵慧毅，陈雍俊，等.经椎间孔楔形截骨术治疗胸腰椎后凸畸形[J].中华骨科杂志，2016，36(4)：200-207.

[5] 崔立强，谢世明，彭伍四，等.Ponte截骨矫形固定治疗老年骨质疏松性多节段陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形[J].中国修复重建外科杂志，2015，29(3):321-325.

[6] 李 超，于海洋，付青松，等.后柱切除后伸压缩中柱矫治胸腰段骨质疏松性重度椎体压缩骨折伴后凸畸形[J].中国脊柱脊髓杂志,2013,23(8):700-705.

[7] Dorward I G，Lenke L G.Osteotomies in the posterior-only treatment of complex adult spinal deformity: a comparative review[J].Neurosurg Focus，2010，28(3): E4．

[8] 王存平，韩思林，朱 喆，等.改良经椎弓根椎间盘截骨术治疗胸腰椎后凸畸形[J].临床骨科杂志，2015，18(6)：649-651.

[9] 马 亮，许永涛，佘远举.后路经椎间隙截骨矫形治疗胸腰椎陈旧性骨折并后凸畸形[J].临床骨科杂志，2016，19(1)：11-14.

(接收日期：2017-07-14)

Egg-shell osteotomy for treatment of osteoporotic traumatic thoracolumbar kyphosis deformity

LIHai-jiang,YUHai-yang,LIChao,CUIXi-long,LIANGCheng-min,ZHAIYun-lei,JIANGJi-shi

(DeptofSpineSurgery,thePeople′sHospitalofFuyangCity,Fuyang,Anhui236001,China)

Objective To investigate the effect of egg-shell osteotomy and screw-rod fixation system for treatment of osteoporotic traumatic thoracolumbar kyphosis deformity. Methods There were 12 patients suffered from osteoporotic traumatic thoracolumbar kyphosis deformity. All patients underwent egg-shell osteotomy with screw-rod fixation system and bone graft fusion. The clinical data of deformity correction and symptom release and neurological recover was observed. Results All patients were followed up for 12～24(18.2±2.3)months. All incisions were primary healing without fixation failure. Preoperative kyphosis Cobb angle was 30°～55°(45.2°±5.4°),JOA score was 12～17(14.5±3.1), VAS was 6～9(7.6±0.2).At postoperative 2 weeks follow-up, the kyphosis Cobb angle was 0°～10° (6.2°±1.5°), JOA score was 20～27(24.3±2.1), VAS was 1～5(4.2±0.2).Compared with the preoperative, the difference was statistically significant (P<0.05). At last follow-up,the kyphosis Cobb angle was 0°～11°(6.3°±2.4°),JOA score was 21～28(25.6±3.3),VAS was 0～5(4.1±0.3).Compared with the preoperative, the difference was statistically significant (P<0.05), but there was no significant difference when compared with those of postoperative 2 weeks follow-up (P>0.05). Postoperative Frankel grade of nerve function: 2 cases of grade C were recovered to grade D and E; 3 of grade D were recovered to grade E 2 cases, 1 of grade D had no obvious improvement; 7 cases of grade E had no changes. Conclusions Egg-shell osteotomy and screw-rod fixation system are safe and effective alternative for treatment of osteoporotic traumatic thoracolumbar kyphosis deformity.

egg-shell osteotomy;fracture fixation，internal; thoracolumber fracture;traumatic kyphosis deformity

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.003

安徽省科技厅2017年重点研究与开发计划立项项目(编号:1704a0802159)

阜阳市人民医院脊柱外科,安徽 阜阳 236001

李海江,男,硕士,主治医师,主要从事脊柱外科研究,E-mail:fylhj2012@163.com; 于海洋,男,主任医师,硕士生导师,通讯作者,主要从事脊柱外科研究,E-mail:fy.yhy@163.com

R 683.2；R 687.3

A

1008-0287(2017)04-0394-04