中风康复重在“动”

文田伟 北京中医医院 副主任医师

中风康复重在“动”

文田伟 北京中医医院 副主任医师

中风病发48小时后，在生命体征平稳的前提下，有效的干预可帮助患者更好地康复。康复干预是什么呢？大家一定想到的是活动肢体，因为中风病最直观的就是一半的身体不能动了。其实，除了一半的身体不能运动，还可能存在感觉障碍、吞咽障碍、言语不能或言语不清、理解能力下降、大小便功能障碍、焦虑、抑郁、骨质疏松、下肢深静脉血栓、感染等问题。为了应对这些问题，要掌握科学方法进行运动训练，且宜早不宜迟。

☆ 康复干预，从躺着开始 ☆

卧床时宜常垫软毛巾 中风偏瘫后，康复干预从躺着开始。由于偏瘫一侧失去神经支配，肌肉萎缩，导致肩胛骨后撤和下降，因此，平卧时在偏瘫一侧肩胛骨下方垫一块柔软的、适中的毛巾，防止肩胛骨后撤和下降。同样，骨盆发生后倾，偏瘫侧骨盆外下方也需要垫一块毛巾，以防止骨盆的位置变化。下肢常常会外展外旋，因此在偏瘫一侧下肢旁需要垫一块毛巾，以防止下肢的外展外旋。

帮助患者做“被动”运动 若病人不能主动活动，应尽早让家人、医生或护士帮忙进行关节被动活动。应活动到每个关节，但不必做关节的全范围运动，活动的顺序为从近端关节到远端关节，每日2次～3次，每次每个关节活动3次～5次，每次5分钟以上，各关节被动活动训练，有利于维持正常关节活动度，有助于偏瘫肢体主动活动恢复。在进行训练时，手法应在无痛范围内进行，以免造成软组织损伤。需要特别注意的是，由于患者可能出现偏瘫侧的感觉障碍，在被动活动肩关节时关节活动不应超过屈曲90度，以防肩部软组织损伤产生肩痛。帮助患者进行有效活动，可以防止关节肿胀和僵硬，促进偏瘫侧肢体主动活动的早日出现。

☆ 卧床别偷懒，运动有3招 ☆

握手上举运动 双手交叉，偏瘫侧手拇指置于健侧拇指掌指关节之上，在健侧上肢的帮助下，做双上肢伸肘，肩关节前屈、上举运动（注意肩胛带的运动，视觉反馈）。

翻身 向偏瘫侧翻身呈偏瘫侧卧，双手交叉、伸肘、肩前屈90度，健侧下肢屈髋屈膝，脚踩在床面上，头转向偏瘫侧，健侧上肢带动偏瘫侧上肢向偏瘫侧转动，并带动躯干向偏瘫侧转，同时健侧足踏在床面使得骨盆和下肢转向偏瘫侧；向健侧翻身呈健侧卧位，动作要领同前，只是偏瘫侧下肢的起始位需要他人帮助，健侧卧的肢体摆放同前。

桥式运动 仰卧位，上肢放于体侧，双下肢屈髋屈膝，脚平踏于床面，伸髋使臀部抬离床面，维持以姿势并酌情持续5秒～10秒。

☆ 坐位活动，帮助患者向日常活动过度 ☆

卧床活动以后，还要时常坐起来，进行坐位活动。先将床摇起，以逐步适应体位的变化，然后过渡到床边坐位活动，同时训练其坐位平衡，具体方法有：

坐位平衡训练 通过重心转移进行坐位躯干运动控制能力训练，开始训练时应有治疗师在偏瘫侧给予帮助和指导，酌情逐步减少支持，并过渡到日常生活中的活动。

偏瘫侧上肢负重 偏瘫侧上肢于体侧伸肘、腕背伸90度、伸指，重心稍偏向偏瘫侧。可以在治疗师或家属帮助下完成，逐步过渡到健手帮助维持伸肘姿势。

上肢功能活动 双侧上肢或偏瘫侧上肢肩肘关节功能活动（包括肩胛骨前伸运动），双手中线活动并与日常生活活动相结合。

下肢功能活动 双侧下肢或偏瘫侧下肢髋、膝关节功能活动，双足交替或患足踝背屈运动。

☆ 循序渐进安排站立训练 ☆

“站立床”站立训练 “站立床”站立训练主要训练患者从卧位到直立位的转换，要借助专业的“站立床”来完成训练。训练时要从小角训练度开始练习，这样可防止体位性低血压的发生。经过一段时间练习，有助于患者双侧负重，增加患者本体觉刺激，有效预防骨质疏松，防止肌肉萎缩，减少压疮的发生。体位改变也能改善呼吸，预防坠积性肺炎、肺部感染、泌尿道感染。此外，还可增加患者康复的自信心，改善患者的不良情绪

偏瘫侧单腿负重训练 健腿屈髋屈膝，足踏在矮凳上，偏瘫侧腿伸直负重，其髋膝部从有支撑逐步过渡到无支持，早期可以在站立床上完成，当躯干稳定性好转后，可以在无支撑情况下完成。

站立平衡训练 通过重心转移进行站立位下肢和躯干运动控制能力训练，开始应有治疗师在偏瘫侧给予髋、膝部的支持，酌情逐步减少支持，注意在站立起始位时双下肢同时负责。

上下台阶训练 患者面对台阶，健手放在台阶的扶手上，健足放在台阶下，偏瘫侧足放在台阶上，将健腿上一台阶，站稳后再将健侧腿下一台阶回到起始位，要根据患者的体力和偏瘫侧股四头肌的肌力来调整运动强度。

“站立床”站立训练

☆ 中医传统手法效果好 ☆

首选叩击法或拍法作用于患侧，叩击或拍打时手掌应尽量放柔软，慢拍快提，顺序从下到上，频率约100次/分钟，以皮肤发热潮红为度。若伴有患侧上肢肿胀，可选用滚法治疗，顺序从下到上。注意：各关节特别是肩关节、腕关节不宜使用拔伸法、扳法、抖法，以免造成韧带、肌肉损伤，甚至引起关节脱位。此外，中风偏瘫早期，针灸能加速肢体的恢复过程，提高运动功能。在偏瘫的治疗中，可以内服补肾益气活血中药，也可以外用活血通络中药。

☆ 常见问题如何处理 ☆

中风后患者常常会出现肩痛、痉挛加重，下肢静脉血栓等并发症，如果不能有效防治这些并发症，往往会影响患者康复的转归。

肩痛 中风后1至3个月，约有70%的患者发生肩痛，这限制了患者偏瘫侧上肢运动功能的改善。肩痛重在预防，早期要注意保持肩关节周围的毗邻关系，防止肩关节在失神经支配后失去正常的功能位置。上文提到，床上体位的摆放就是预防肩关节失去原来的位置。后期肩周肌肉张力低下，伴肩关节半脱位，或肩周肌肉肌张力增加，伴有或不伴有肌肉的挛缩或短缩，也会造成肩关节活动受限，如果家属在为患者活动时不注意这些问题，也会造成患者肩部损伤后出现肩痛。需要注意的是，家属在移动患者时，切忌不要拖拽患侧上肢。

痉挛加重 痉挛加重或肌张力增高是中风病中后期的常见现象，患者偏瘫侧肌肉紧张、僵硬，就反复按揉或牵拉紧张的肌肉，这是一种误区！其实，中风病有自己的特点，就是上肢的屈肌张力高，下肢伸肌张力高。如果一味地去放松紧张的肌肉，这样不仅不能降低肌张力，反而加重了患者的痉挛。应该怎么做呢？患者在卧床的时候，让患者伸展上肢、屈髋屈膝，可以抑制中风病中后期出现的痉挛加重。当然还有一些具体的手法来降低肌张力，这就需要专门的康复医生来处理。另外，口服降低肌张力的药物和肉毒素肌肉注射也可以降低患者的肌张力。

中风患者运动康复原则

过犹不及 锻炼不能过度，不能急于求成。特别是心血管疾病患者更要小心，注意劳逸结合。

持之以恒，循序渐进 比如从平衡杠中辅助行走，锻炼到一定程度后可以练习缓慢独自行走，再快步走。

因人而宜 根据中风患者的具体身体条件，选择适当的锻炼方式和活动量，比如每次活动或锻炼后，如果出现肌肉紧张或疼痛，说明运动量过大，要适当减少。最好向专业医生咨询。

下肢静脉血栓 中风早期患者经常卧床，加上患侧不能运动，肌张力低下，肌肉对静脉泵的作用丧失，下肢静脉血流速度减慢，血液处于高凝状态，回流不畅，这就很容易导致下肢静脉血栓。预防下肢静脉血栓的措施：1.尽早进行患侧肢体主被动结合运动训练，以增加肌肉收缩能力，人为重建肌肉对静脉泵的作用，促进静脉血回流；2.下肢肌力在3级或3级以下的患者，每次站立负重时间不宜超过30分钟；3.平卧时指导患者抬高患肢20度～30度，这种体位有助于下肢静脉回流；4.可用肠溶阿司匹林等药物，抗血小板聚集，防止血栓形成；5.还可用按摩、肌肉电刺激、气压循环治疗（心功能不全的患者慎用）等方法。对已经出现下肢深静脉血栓，可采用肝素或华法林抗凝，血管外科手术治疗或介入治疗。