星状神经节阻滞治疗偏头痛的有效性及安全性分析及其对头颈部动脉血流动力学的影响

王慧颖++++++李红亮++++++王保国

[摘要] 目的 觀察星状神经节阻滞（SGB）治疗偏头痛的有效性和安全性及其对头颈部动脉血流动力学的影响。 方法 选取2014年6月～2015年1月首都医科大学三博脑科医院疼痛科诊治的符合偏头痛诊断标准的80例患者，采用疼痛数字评分法（NRS）评估疼痛度，并记录术后并发症，术后6个月评估疗效。对双侧颈动脉及颅内动脉行经颅多普勒超声检测并记录其血流动力学参数。 结果 与SGB术前比较，术后NRS评分明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。SGB后6个月总有效率为91.25%。与阻滞前和阻滞对侧比较，SGB可明显升高阻滞侧颈外动脉和颈总动脉舒张期血流速度及颈外动脉平均血流速度，降低其脉动指数，差异均有统计学意义（P < 0.05）。余颈部动脉及颅内动脉阻滞侧及阻滞对侧血流速度、血流速度变化量及脉动指数SGB前后差异均无统计学意义（P > 0.05）。SGB后，80例患者中声音嘶哑6例（7.50%）（休息1 h内完全消失），一过性上肢麻木2例（2.50%），臂丛神经阻滞3例（3.75%），穿刺部位疼痛4例（5.00%），异物感3例（3.75%）。 结论 SGB治疗偏头痛安全、有效；SGB缓解偏头痛症状可能主要是通过明显降低颈外动脉及颈总动脉血管阻力、加快其血流速度、轻度降低颅内动脉血管阻力而实现的。

[关键词] 偏头痛；星状神经节阻滞；有效性；安全性；血流动力学

[中图分类号] R747.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（c）-0025-05

[Abstract] Objective To investigate the effectiveness and safety of stellate ganglion block （SGB） in the treatment of migraine and its influence on the hemodynamics of intracranial and cervical arteries. Methods Eighty patients met with the diagnostic criteria of migraine treated in Department of Pain， Sanbo Brain Hospital， Capital Medical University from June 2014 to January 2015 were selected. The pain degree was evaluated by numerical rating scale （NRS）， the postoperative complications were recorded， and the efficacy was evaluated after operation for 6 months. The bilateral cervical arteries and intracranial arteries were detected by transcranial doppler sonography to record the indexes of hemodynamics. Results Compared with those before SGB， the scores of NRS after SGB were decreased， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The total effective rate of SGB after 6 months was 91.25%. Compared with that before block and the opposite block side， SGB could significantly increase the diastolic flow velocities of the block side of external carotid artery and common carotid artery， decrease the pulse index， the differences were all statistically significant （P < 0.05）. The blood flow velocities， the changes of flow velocities and the pulse indexes of the block side and the opposite block side of the other cervical arteries and intracranial arteries had no statistically significant differences before and after SGB （P > 0.05）. After SGB， among 80 cases of patients， there were 6 cases （7.50%） with hoarseness （completely disappeared within 1 h）， 2 cases （2.50%） with transient upper limb numbness， 3 cases （3.75%） with brachial plexus block， 4 cases （5.00%） with puncture site pain， 3 cases （3.75%） with foreign body sensation. Conclusion SGB is efficacious and safe to treat migraine. SGB can relieve the symptoms of migraine may be achieved by lowering the vascular resistance of external carotid artery and common carotid artery， speeding up their blood flow velocity， and mildly lowering the vascular resistance of intracranial arteries.

[Key words] Migraine； Stellate ganglion block； Effectiveness； Safety； Hemodynamics

偏頭痛是一种反复发作的血管性头痛，严重影响患者的生活质量，至今其确切病因及病理生理尚不明确，药物治疗虽能控制症状发作，但疗效不确切、不理想，容易复发，且不良反应较多[1-2]。星状神经节阻滞（SGB）操作简便，成功率高，可能是治疗偏头痛的一种理想方法[1]。本文通过对80例偏头痛患者进行SGB，记录SGB前后疼痛数字评分法（NRS）评分及其不良反应，并通过使用经颅多普勒超声（TCD）测定SGB前后头颈部动脉血流动力学参数，评估了SGB治疗偏头痛的有效性和安全性及其对头颈部动脉血流动力学的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月～2015年1月首都医科大学三博脑科医院疼痛科诊治的偏头痛患者。入组标准：①符合2011年《中国偏头痛诊断治疗指南》[3]中偏头痛的诊断标准；②神经系统检查无阳性体征；③颅脑CT或MRI正常；④检查前1个月内未服用影响血管张力的药物；⑤NRS≥5分；⑥签署知情同意书；⑦能完成TCD检查。排除标准：①有SGB禁忌证：如出血、凝血时间延长或正在进行抗凝治疗；②其他原因引起的头痛；③严重心、肺、肝、肾功能异常；④伴有急性或难以控制的疾病；⑤孕期或哺乳期女性。入组患者共80例，其中男32例，女48例；年龄20～65岁，平均（38.4±13.5）岁；病程1～20年，平均（13.8±6.6）年；头痛部位：左侧29例，右侧31例，双侧交替20例。本研究方案通过医院伦理委员会审查并同意。

1.2 SGB方法

选取疼痛侧或疼痛为主侧阻滞，隔日1次，共5次。患者仰卧，头转向对侧，皮肤常规消毒。穿刺点取胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉处，相当于环状软骨或第6颈椎横突水平处。7号穿刺针头与皮肤垂直进针，使针头触及第6颈椎横突前结节，然后将针退出少许，针尖在第6颈椎横突前侧通过0.5～1.0 cm，回吸无血，无脑脊液，无气即可注入1%利多卡因8～10 mL。SGB成功的标志为注药侧出现霍纳综合征。

1.3 TCD检查方法

在SGB前30 min内及其后30～60 min内行TCD检查，检查前3 d停用血管活性药物。采用德国DWL公司Multi Dop-T型TCD仪，1 MHz探头检测颈部血管，包括颈总动脉（CCA）、颈内动脉颅外段（ICAe）、颈外动脉（ECA）、锁骨下动脉（SubA），2 MHz探头脉冲式，经颞窗探测双侧大脑前（ACA）、中（MCA）、后（PCA）动脉，颈内动脉虹吸段（SCA），经枕窗检测基底动脉（BA）、双侧椎动脉（VA）。记录收缩期流速（Vs）、舒张期流速（Vd）、平均血流速度（Vm）及脉动指数（PI），硬盘保存所有记录以供分析。

1.4 疗效评定标准

NRS评估头痛程度。0分无痛，10分最痛。于SGB前30 min和SGB后1～2 h评估NRS。6个月后按4个等级评估SGB疗效：①治愈：临床症状完全消失，生活和工作恢复正常，连续6个月无复发；②显效：临床症状显著改善，可从事基本的工作和日常活动，当精神受到刺激时偶有复发；③差效：临床症状有所改善，中、重度头痛评分均有所下降，工作和学习能力无明显改善；④无效：临床症状无改善或仅有暂时性缓解[4]。总有效率=（治愈+显效）/总例数×100%。

1.5 SGB并发症

①穿刺损伤：一过性上肢麻木、气胸、误穿血管出血；②局麻药引起的相关不良反应；③穿刺部位不当并发症：臂丛神经阻滞、高位硬膜外阻滞及蛛网膜下腔阻滞；④其他不良反应：声音嘶哑、穿刺部位疼痛、异物感、感染、手臂麻木、喉返神经阻滞、误入血管。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 15.0软件包进行处理。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两样本均数比较采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SGB治疗偏头痛的有效性

与SGB前[（7.35±0.93）分]比较，SGB后NRS评分[（1.85±1.18）分]明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。SGB后6个月治愈率为56.25%（45/80），显效率为35.00%（28/80），差效率为5.00%（4/80），无效率为3.75%（3/80），总有效率为91.25%（73/80）。

2.2 SGB治疗偏头痛的安全性

80例阻滞后出现声音嘶哑6例（7.50%），术后1 h内均完全恢复。一过性上肢麻木2例（2.50%），臂丛神经阻滞3例（3.75%），穿刺部位疼痛4例（5.00%），异物感3例（3.75%）。

2.3 SGB术对头颈部动脉血流动力学的影响

2.3.1 SGB术对颈部动脉血流动力学的影响 与阻滞前比较，SGB后阻滞侧ECA和CCA的Vd及ECA的Vm均增加，两动脉PI均降低，差异均有统计学意义（P < 0.05），而阻滞对侧SGB前后ECA和CCA血流速度及PI差异均无统计学意义（P > 0.05）。与阻滞对侧比较，SGB后阻滞侧ECA和CCA的Vd变化量和Vm变化量，ECA的Vs变化量均明显增加，差异均有统计学意义（P < 0.05）。ICAe和SubA阻滞侧和阻滞对侧血流速度、血流速度变化量和PI在SGB前后差异均无统计学意义（P > 0.05），但其PI均有下降趋势。见表1。

2.3.2 SGB术对颅内动脉血流动力学的影响 虽然双侧ACA、MCA、PCA和VA及BA血流速度和PI在SGB前后差异无统计学意义（P > 0.05），但其脉动指数均有降低趋势。见表2。

3 讨论

偏头痛是一种临床常见的神经血管性疾患，具有发病率高[5]、復发率高、治疗难度大、久治不愈的特点[6]，已成为危害人类健康的主要疾病之一。目前，治疗偏头痛的药物，如非甾体类消炎镇痛药滥用可导致头痛慢性化或发展为药物依赖性头痛，加重原来的病情，使病情更加复杂[7]，曲坦类药物有潜在血管收缩作用，其应用人群受到严格限制[4]，而且，治疗偏头痛的药物本身会出现胃肠道、心脑血管等不良反应。因此，很多患者在治疗过程中因为不能耐受药物而终止治疗[2]。

对偏头痛患者行三叉神经、舌咽神经及迷走神经分支切断术，术后头痛仍有发作，而将脊髓阻滞到T3节段时头痛消失，提示交感神经参与偏头痛的发生[8]。星状神经节位于颈动脉鞘的后方，颈椎横突的前方，主要由第6、7颈神经节和第1胸神经节融合而成，属于交感神经节，支配心血管运动、腺体分泌及痛觉传导等[9]。SGB利用局麻药阻断神经传导通路，使交感神经支配的血管运动、痛觉传导也受抑制[10]。本研究显示，SGB可明显缓解头痛程度，总有效率较高，而且不良反应发生率低，提示：SGB治疗偏头痛效果确切，与代明安等[11]报道的一致；与笔者以前氨酚曲马多（91.67%）和氨酚双氢可待因（94.74%）治疗偏头痛的总有效率类似[12]，王军锋[13]也报道SGB可明显降低偏头痛疼痛程度。SGB治疗偏头痛是安全的，本研究SGB不良反应发生率与谭陆军等[14]报道类似。

目前，偏头痛的发病机制仍不十分清楚，主要有血管学说、神经学说、三叉神经血管学说及皮质扩散抑制学说等[15]。彭伟英[16]发现，75%的偏头痛患者颅内动脉血流速度增快，25%正常。李振怡等[17]报道，偏头痛患者颅内动脉血流速度异常率为82.31%，血流加快型最为常见，占43.08%，以MCA和PCA血流速度增快发生频率较高，证实典型偏头痛确实存在脑血管痉挛。头颈部动脉主要受颈交感神经的支配，颈交感神经的兴奋与抑制可引起脑血管的收缩与舒张，对偏头痛患者行SGB可使节后神经递质分泌减少，调节血管、神经的张力[13]。本研究显示，SGB可以显著降低阻滞侧CCA和ECA的血管阻力，并升高其血流速度，而对阻滞对侧CCA和ECA，双侧颈内动脉起始端、SubA及双侧颅内动脉血流速度影响较小，虽然SGB前后变化不明显，但这些动脉的血管阻力均有所下降。王愉乐等[18]研究结果也显示，SGB治疗偏头痛后阻滞侧CCA血管内径明显扩大，血流峰流速增加，阻力指数降低。刘新安等[19]亦发现，SGB治疗偏头痛时可使CCA血流量增加，MCA血管直径增宽，脑部血流量明显增加。Gupta等[20]对没有神经系统疾病的患者行SGB，结果显示SGB能降低颅内动脉血管张力，扩张血管，增加脑灌注，而不影响脑的自我调节功能。所以，SGB可能主要通过阻滞头颈部交感神经，明显降低CCA和ECA的血管阻力，并升高其血流速度而改善头痛症状，由于脑血管自我调节功能的存在，SGB仅能轻微降低颅内动脉血流阻力和血流速度。

综上所述，SGB治疗偏头痛效果确切，而且没有严重不良反应，安全性高，其缓解偏头痛的主要机制可能是通过降低头颈部交感神经的兴奋性，进而明显降低CCA和ECA的血管阻力，并升高其血流速度，轻度降低颅内动脉血管阻力而实现的。

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