我国城镇老年群体健康管理与长期照护模式研究

代 凯，黄至辉，陈宪泽，唐迎春，甘志超

(福建中医药大学，福建 福州 350122)

我国城镇老年群体健康管理与长期照护模式研究

代 凯，黄至辉，陈宪泽，唐迎春，甘志超

(福建中医药大学，福建 福州 350122)

通过对国内外老年人健康管理、长期照护模式的总结分析，结合我国实际设计一套以社区为中心，针对我国城镇老年人群体的慢病预防、慢病管理、失能与半失能老人日常照护等方面的整合性健康管理与长期照护模式。通过构建健康档案、健康评估、干预以及体检四大部分，形成一个有机的循环的健康管理模式，并在健康评估有风险时直接把这部分人群无缝对接到长期照护体系中来，使得我国老年人健康状况有科学的管理，降低向失能和半失能转化的风险，提高老年人的生活质量。

老年人；健康管理；长期照护；智能化

2010年第六次全国人口普查结果数据显示我国65岁以上老年人口为118,831,709人，占人口总数的8.87%[1]。国际社会将65岁以上人口占总人口7%及以上的国家或地区称为进入老龄化社会，显然我国已进入老龄化社会，并且老年人口每年仍在增长[2]。从全国老龄工作委员会办公室发布的《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》中不难看出，到了2020年中国将进入“快速老龄化阶段”，2050年则达到“加速老龄化阶段”，由此产生的“空巢老人”、“孤寡老人”等现象就会更多[3]。因此，老年人的健康管理以及长期照护工作将受到社会各界的密切关注[4]。

1 健康管理与长期照护在国内外实施现状

目前国内对老年人健康管理及长期照护的研究主要集中在概念、发展状况以及问题分析、对策研究等方面，对老年人健康管理概念的定义还不够深入，一些学者从自身的工作科研领域来进行分析难免会有一些局限。但大多数学者更偏向对老年人健康管理现状的分析，并提出相应的健康管理服务，两者在研究方面并未实现很好的统一。

对于完善我国老年人健康管理的对策，学界主要是希望各级政府加大政府力量的投入，加强对老年人健康管理与长期照护意识等相关知识的推广宣传，加快相关配套设施的建设步伐。相关研究表明在我国现行的社会福利政策中，并没有针对生命晚期的制度设计，这就在一定程度上使老年人的长期照护造成了家庭、子女的负担，不仅耗尽了家庭的人力、物力、财力，同时也难以保障这些老人的生存质量[5]。随着我国人口老龄化进程的加快，构建符合中国国情的一套老年人健康管理和长照体系十分必要。

在国外，健康管理这一概念最先在美国提出。在20世纪六七十年代的美国，当时随着人口老龄化加剧、慢性病人群与医疗成本不断增长，直接导致美国医疗卫生需求过度增长，传统的以疾病诊治为主的卫生服务中心已难以满足要求，以健康管理为主的新型卫生服务应运而生。WHO认为，实行长期照护的目的是“保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的、较高的生活质量，获得最大可能的独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严”[6]。

国外学者对老年人的健康管理及长期照护模式方面的研究大多属于科学研究或实验案例研究，为政府、福利机构等所做的决策提供了科学依据。在美国、日本、法国、英国等一些发达国家，在健康管理和长期照护上都形成自己的一套相对完整的模式，主要可以分为以下四类：(1)通过国家立法，政府补助，以及法定范围内的公民都必须参加缴纳费用为特点的互济型的健康管理及老年长期照护社会保险制度模式。(2)政府作为直接的责任主体，以税收为主要资金来源的普惠型老年人健康管理及长期照护制度模式。(3)由政府出资为弱势群体提供的救助型老年人健康管理及长期照护制度模式。(4)以各种形式的商业保险公司提供的商业保险服务，是通过交易方式来实现的一种市场化自我保障制度模式为主的市场型老年健康管理及长期照护制度模式[7]。

2 模式设计

目前我国社区医疗服务主要以社区卫生服务中心为主，社区卫生服务中心主要为居民提供健康保健、疾病诊治等方面的卫生服务，其职责之一是对社区高危人群和重点慢性病的筛查和管理[8]。随着人们健康保健意识的进一步增强，对健康问题关注度也逐步提高，这就急切需要配套的健康管理体系来为其进行服务。我国老年人的长期照护可以归纳为：日常生活需要他人帮助的生活照顾、情感照护、康复照料、精神慰藉、社会交往以及临终关怀等一系列的综合服务，实现这些功能对我国老年人的晚年生活得到质的改善。

本研究将设计一种新的社区医疗卫生服务模式，通过将健康管理与长期照护两大功能模块进行整合，借助社区医疗卫生服务平台和远程医疗服务等模块，为社区居民提供一个简单快捷、高效便利、安全优质的健康服务。目前国内的主要以公立医疗为主，而且公立医疗系统的可靠性和权威性更能让广大群众信赖。基于此情况，本项目在社区的管理中心将安置在社区卫生服务中心，能方便的为社区老年人群提供及时有效的服务，加上现在信息技术的发展，移动互联网和智能设备的快速发展，借助云平台技术等现代科技，实时做到对老年人健康多方面动态的管理[9]。

2.1 健康管理模式设计

本研究设计的健康管理模式，主要由健康档案、健康评估、干预以及体检四大部分组成，形成一个有机的循环模式如图1所示。

(1)首先进行的是为用户建立健康档案。健康档案的初始信息来自于用户提供的体检报告、既往病历等，便于全面详细的了解用户的健康情况以便进行下一步的健康评估。

(2)根据用户的健康档案信息进行健康评估。通过评估将用户分为三类人群，即：A类健康人群、B类亚健康人群和C类患病人群。然后，为这三类用户依据其健康状况，提供相应的可穿戴设备、实时智能健康分析、风险预警和配备健康管理专员服务；通过佩戴可穿戴设备，能够实时动态的掌握第一手用户的健康资料，并及时将这些资料上传到云端；根据云端的健康资料进行实时智能健康分析，形成一个长期的动态的监测，一旦发现异常指标就会触发风险预警机制；接下来就由专门的健康管理专员与用户及时沟通了解情况。

在此环节经过健康评估后，有需要的群体将会无缝对接到长期照护体系中来。

(3)对于有疾病趋势、健康状况异常的用户将采取相应的干预措施。在这套健康管理模式中，针对第二步中三种不同类型的人群提供了三种相应的干预方案。这些干预方案都是严格按照国家相关标准设定，根据用户的具体需求，为其提供预约门诊、陪同就诊、健康指导和健康咨询等四大块服务。

图1 健康管理模式流程图

(4)当干预措施执行一段时间后，为了了解干预是否有效果，会提醒用户及时进行健康体检。以此来对这一个循环的效用进行评价，然后将体检报告信息录入系统中进行下一个循环。

2.2 长期照护模式设计

本研究将长期照护模式直接跟健康管理模式对接，在评估分类完之后进行长期照护模式。长期照护模式流程，如图2所示。

图2 长期照护模式流程图

(1)对于需要长期照护的用户，首先要为用户建立健康档案。用户可以直接提交自己的体检报告、病历等信息建档；用户如果也是我们健康管理体系的用户，可以直接共用健康管理体系中的健康档案数据。

(2)根据用户的健康信息，长期照护中心的工作人员，会为其推荐合适的长期照护模式，包括居家照护、社区卫生服务中心照护。然后根据自己的需要，在健康管理师的指导下进行相关服务内容选择，包括个人照料、健康照料、社会心理服务、居住服务、看护服务、临终关怀、失能群体照护、情感需求关怀、社会活动关怀等九大类。倘若用户不需要工作人员的推荐，也可以直接自主选择自己所需要的服务内容。

(3)用户选择完自己需要的服务模块后，就根据所选择服务的不同，支付一定的费用，然后享受提供的服务。

3 老年人健康管理与长期照护模式的配套措施

我国民众的传统养老观念，以及目前关于卫生服务的法律法规、政策方针、规章制度等尚不能保障老年人的健康权益。为了能让老年人健康管理与长期照护模式顺利开展，还需要有以下几个方面的配套措施和政策。

3.1 加大宣传力度

当前国内民众的健康管理和长期照护的意识不强，因此加大宣传力度是一项必不可少的措施。可以在社区设立宣传栏，定期开展相关讲座等方式来逐步进行宣传。当老年人对一些新的理念思想上不能接受的时候，通过对其子女进行相关知识的宣传和科普，间接地能够反馈到老年人那里，使得老年人更易于接受。

3.2 壮大全科医生群体

就我国目前的情况来看，家庭医生制度正处于探索阶段。其特点是：由社区全科医生团队担当起家庭医生，通过社区卫生服务资源所服务的人群，延伸其服务范围与对象，转换传统的“坐堂行医”模式，根据居民实际的健康需求，主动为其提供相关的医疗服务，从而开展全方位的健康管理，建立新型的伙伴关系。因此建立健全全科医生制度，壮大全科医生群体就显得尤为重要。

3.2.1 完善全科医生培养模式

现阶段全科医生数量不足、专业水平不高导致社区居民对其的信赖程度难以提高。所以要建立健全全科医生的教育制度，积极开展多种形式的全科医生教育。

(1)各大高等医学院校在基础医学学科建设的基础上，充分利用自身人才培养和学科建设的利好优势，创办全科医学专业，在办好大专、本科专业基础上，重视对全科医学研究生的培养，通过这几个阶段的系统化培养构建起全科医学培养体系。

(2)在维持现有全科医生群体的基础上，通过不同的优厚待遇措施，吸引离退休医生加入到社区全科医生团队中来。

(3)构建中医人才吸引机制，通过对国内各大中医药高等院校的宣传，主动吸引中医师成为全科医生。

(4)加强全科医生培训基地建设，建立以医院与社区两级培训基地为基础的全科医生培训体系。让社区全科医生与大医院专家团队实现双向交流，通过专家下基层指导和社区医生到大医院进修的互动学习方式，不断提高社区全科医生的素质和专业技术水平[10]。

社区医疗卫生服务的可持续发展与规范化的全科医学人才培养密切相关，而相应政策制度的建立与完善也不是短时间就能做到的，这需要一定时间的累积过程。

国内大部分省市在全科医学人才培养方面尚处于探索阶段，需要结合正在开展的全科医生规范化培养，根据社区卫生服务中心的卫生人才现状，不断探索创新全科医生培养的制度方针，结合上述机制逐步建立起一支专业基础扎实、服务水平高、社区居民认可的高素质全科医学人才队伍[11]。

3.2.2 提高全科医生福利待遇

以上从完善全科医生培养模式方面，说明了开展健康管理与长期照护的社区卫生服务中心内部需要的改革措施，但这些还远远不够，为了能留住全科医学人才在社区服务，全面提高全科医生的工资、福利待遇等方面的规章制度也要及时建立，在生活福利等方面保障好全科医生群体，才能使其全心全意的在社区工作。

3.3 加强社区护理人员的培养

社区卫生服务中心除了全科医生，专职的护理人员也是必不可少的。我国内地的社区护理工作起步较晚，而且工作侧重于“以患者为中心”，工作中心没有转到社区“人群健康”上来。社区护理的组织和管理工作基本上是由各个基层医院或当地的卫生所承担，社区护理业务管理上缺乏专业的护士服务标准及质量控制体系的监督指导[12]。此外护理工作主要局限于护理站、社区卫生服务中心内及老年家庭病房的基础护理，而且社区护理所需的交通、通讯、护理仪器等硬件设备的欠缺，也制约着社区护理的发展。可以根据上述全科医生的培养模式来完善社区护理人员的培养。

3.4 政府出台相应的政策

在我国几千年的传统思想的影响下，中国人民对政府的依赖程度高于国外，为了保障老年人健康管理及长期照护模式的实施，少不了政府相应规章政策的出台。

老年人健康管理和长期照护所涉及到的各个环节，包括体检的流程规范、技术标准，健康档案管理规范、健康数据的使用权限，健康干预措施的实施规范，健康管理专业人才的培养方式等方面都需要有相关制度和标准加以规范。然而现阶段在我国还没出台卫生领域的基本法律法规，关于老年人健康管理及长期照护方面的立法也是一片空白。此外，我国目前还存在着许多商业性的健康管理机构，如果没有一定的法律法规来进行规范和约束，将可能对我国健康管理事业的持续性发展产生巨大危害，甚至会影响有关人群的健康。

健康管理和长期照护是一项综合性工程，涉及到多方面的协调和配置，不仅需要政府的引导和重视、政策上的扶持，更需要的是法律层面的规范。积极推进老年群体健康管理相关法律法规的建设，加大监督力度，为老年健康管理事业的长足发展提供坚实的保障[13]。

最后随着医保、社保等惠民政策的不断发展，其覆盖的范围也要涉及到健康管理及长期照护的内容，这样将使得居民在医疗卫生方面的开支大大降低，让这个模式能更好的在我国开展[14]。

4 结论

在我国人口老龄化加剧的背景下，随着高龄老人增多、老年慢性病患者和失能者增多，解决好地区的养老与老年人健康管理问题是构建和谐社会的必然要求。本研究对健康管理的相关理论基础进行梳理并结合我国老年人的健康需要，创造性地将健康管理和长期照护模式相互结合，使老年人的健康管理和长期照护纳入到一个体系中来，建立切合我国实际情况的、个性化的健康管理及长期照护服务模式。

老年人健康管理及长期照护模式要坚持政府主导、积极推动相关法制建设、利用现代信息技术的基本原则，进行管理层次、服务层次和执行层次三位一体的模式搭建，力争实现节约健康服务资源、高效利用医疗资源、提升城镇社区老年人生活质量的目标[15]。随着我国卫生事业和社会保障事业的不断完善，将来我们会将健康管理和长期照护模式和医保相对接，以便更好的服务我国的老年群体。

[1]侯志强.城市居家失能老人长期照护服务保障完善研究[D].上海：华东理工大学，2015.

[2]罗小华.我国城市失能老人长期照护问题研究[D].成都：西南财经大学，2014.

[3]赵怀娟.老年人长期照护服务供给——国内学者相关研究综述[J].福建江夏学院学报，2012，(5)：62-67.

[4]张小娟，朱 坤.日本长期照护政策及对我国的启示[J].中国卫生政策研究，2014，(4)：55-61.

[5]吕学静，丁 一.国外老年人长期照护制度研究述评[J].山西师大学报(社会科学版)，2014，(1)：65-70.

[6]杨晓奇.对中国长期护理保险的思考[J].经济研究导刊，2014，(21)：46-49.

[7]施巍巍.发达国家破解老年长期照护难点带给我们的启示[J].西北人口，2013，(4)：105-109.

[8]陆燕梅.城市社区老年人健康管理研究[D].苏州：苏州大学，2013.

[9]WANG J，WANG Y，WEI C，et al.Smartphone Interventions for Long-Term Health Management of Chronic Diseases：An Integrative Review[J].Telemedicine and E-health，2014，20(6)：570-583.

[10]陈宪泽，詹小清.基于全科医生的社区健康管理模式及其运行机制研究[J].中国卫生事业管理，2014，(12)：897-900.

[11]林登辉.福建省社区全科医生规范化培养现状及对策研究[D].福州：福建医科大学，2014.

[12]汪 洋，杜兆辉，张 怡，等.基于全科医生签约服务的全科助理员模式探讨[J].中国全科医学，2015(19)：2265-2268.

[13]李春霖.我国老年人健康管理研究——以泰安市为例[D].青岛：中国海洋大学，2013.

[14]HOLLAND S K，EVERED S R，CENTER B A.Long-Term Care Benefits May Reduce End-of-Life Medical Care Costs[J].Popuation Health Management，2014，17(6)：332-339.

[15]陶 箐.城镇老年人健康管理个性化服务模式研究[D].武汉：华中科技大学，2013.

(本文编辑：何庆节)

Study on health management and long-term nurse modelof the aged group in China cities

DAI Kai，HUANG Zhi-hui，CHEN Xian-ze，TANG Ying-chun，GAN Zhi-chao

(Humanities and Management School of Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou Fujian 350122，China)

Through summarizing and analyzing health management and long-term nurse model of the elderly at home and abroad. Combines with the actual to design a set of of a conformability health management and long-term nurse model to cities’ elderly that takes communities as the center，and aims to daily nurse of the aged group’s chronic disease prevention，chronic disease management，disability and semi-disability. Through setting up health records，health assessment，intervention and physical examination to form an organic cyclic health management model，and seamless connects to long-term nurse system when they have the risk in health assessment. So，the elderly people have scientific health management，reduce the risk of disability and semi-disability，improve the life quality of the elderly.

the aged，health management，long-term nurse，intelligentize

2017- 05- 16

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.09.004

福建省教育厅创新创业教育与专业教育融合类项目(闽教高〔2016〕27号)：《健康信息学》——精品资源共享课；福建省科技厅重点项目：基于数据挖掘的脑血管疾病(CVD)临床路径建模及CVD危险因素防控、诊疗、康复数据库的构建研究(2014H0021)；福建省社会科学规划2015年度项目：老龄化背景下的福建老年群体健康管理与长期照护研究(FJ2015C140)

代 凯(1992-)，男，河南信阳人，硕士研究生，主要从事医药卫生信息管理与应用方面的研究。

黄至辉(1964-)，男，福建福州人，博士，教授，主要从事医药卫生信息管理与应用方面的研究。

R-0

A

1003-2800(2017)09-0014-05