心脏超声对感染性心内膜炎诊断价值的再评价

王龙，朱天刚，田轶伦，李原，李学斌，李鼎，段江波，郭飞，昃峰，苑翠珍

临床研究

心脏超声对感染性心内膜炎诊断价值的再评价

王龙，朱天刚，田轶伦，李原，李学斌，李鼎，段江波，郭飞，昃峰，苑翠珍

目的：探讨心脏超声在感染性心内膜炎（IE）诊断中的应用价值。

方法：入选2013-01至2015-06就诊于本中心初步诊断为心血管植入式电子装置（CIED）感染的患者共478例。其中，根据症状、常规血培养、心脏超声检查疑似IE者9例，进一步接受正电子发射计算机断层摄影术（PET-CT）检查，以明确诊断及分型。然后，根据诊断分别进行针对性治疗，随访一年，检验心脏超声检查对CIED患者IE诊断的准确性。

结果：3例患者因心脏超声未发现赘生物而初步诊断为菌血症，但经PET-CT检查后最终诊断为IE。2例患者心脏超声提示瓣膜赘生物而初步诊断为IE，但经PET-CT检查后发现心腔内电极导线及瓣膜均未见赘生物，其中1例伴随血培养阳性，最终诊断为菌血症，另1例无感染征象者最终诊断为非感染患者。4例患者在电极导线拔除术后因心脏超声可见赘生物而初步诊断为IE，但PET-CT检查发现心腔内无感染征象，最终确定为“非感染性纤维残留组织”。根据最终诊断分别采取针对性治疗，随访至少1年，所有患者均未出现新增感染及感染复发。

结论：心脏超声对心腔内赘生物的判定存在误差，尤其对于接受电极导线拔除术后的疑似IE患者，应结合其他检查方法进行确定诊断，制定正确的治疗策略。

超声心动描计术；心内膜炎,细菌性

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:899.)

感染性心内膜炎（IE）是心血管系统感染性疾病中备受关注的类型，其常规诊断标准及治疗策略已经在临床中得到了充分认知和贯彻。血培养阳性和心腔内赘生物是诊断IE的必要前提，二者缺一不可。如果仅存在血培养阳性，患者将被诊断为菌血症。由此可见，赘生物在IE中的诊断意义更为重要。目前，心脏超声是判定赘生物存在与否最常用的临床检查手段，这一证据一直作为临床医生诊断IE的金标准。因此，长期以来IE的诊断始终依赖心脏超声的准确判定，这已经成为临床医生的广泛共识。但是需要指出，心脏超声的潜在不足可能导致临床中IE的漏诊或误诊，具体体现在：（1）分辨率相对较低，不易辨识体积较小的赘生物，可能造成“漏诊”；（2）难以进行性质判定，不易分辨感染性赘生物或非感染性纤维组织残留，可能造成“误诊”。本研究以近两年北京大学人民医院实施电极导线拔除术的心血管植入式电子装置（CIED）感染患者资料为基础，回顾性分析了我院9例根据心脏超声检查“误诊”和“漏诊”的IE病例，旨在探讨心脏超声在IE诊断中的价值，为广大临床医生提供新的启示和思索。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2013-01至2015-06连续入住我院，初步诊断为CIED感染者478例。依据症状、体征、血培养和心脏超声结果疑似IE患者9例。

1.2 研究方法

9例患者，由有经验的心脏超声医师复查两次，确定检查结果。根据临床表现和检查结果，再经两名高年资电生理医生综合分析后提出初步诊断。对所有9例患者进行正电子发射计算机断层摄影术（PETCT）检查，通过氟-18-脱氧葡糖（18F-FDG）摄取显像结果判定：（1）是否存在赘生物；（2）赘生物的性质为感染性或非感染性纤维组织。根据结果作出最终诊断，并参照2009年美国心律学会电极拔除专家共识意见选择治疗方法[1]。（1）单纯囊袋感染：完全拔除起搏器及电极，拔除后血培养阴性72 h再植入；（2）菌血症：完全拔除起搏器及电极，拔除后血培养阴性72 h再植入；（3）IE：完全拔除起搏器及电极，拔除后至少2周再植入。

随访1年，观察是否存在新增感染及感染复发。检验心脏超声的诊断准确性。

2 结果

2.1 基本情况

疑似IE患者9例，男性6例，女性3例，年龄38～77岁。植入指征：3例3度房室阻滞（AVB），3例病态窦房结综合征（SSS），2例2度AVB，1例Brugada综合征。植入装置类型：7例双腔起搏器（DDD），1例心室单腔起搏器（VVI），1例植入式心脏转复除颤器（ICD）。植入年限：1～5年。心脏超声检查结果：3例患者血培养阳性，但未见赘生物，初步诊断为菌血症；6例患者心脏超声可见赘生物，其中2例无发热症状，4例伴有低热或间断发热，2例血培养阳性，4例血培养阴性，均初步诊断为IE。表1

表1 9例患者基本情况及心脏超声检查结果

2.2 诊断及治疗

心脏超声结果漏诊（假阴性）IE：入选患者中，共有3例临床表现为间断发热、血培养阳性，心脏超声未见赘生物。但经过PET-CT检查发现，患者心腔内可见感染性赘生物，因此确诊为IE（图1）。上述3例患者均经静脉拔除电极后持续抗生素治疗两周，再次植入新起搏器和电极导线。

图1 01号病例感染性心内膜炎PET-CT结果

心脏超声结果误诊（假阳性）IE：第04号病例，临床表现为囊袋感染、间断发热，血培养阳性，但心脏超声提示赘生物，因此初步诊断为IE。后经PET-CT检查证实，患者存在感染，但心腔内无赘生物，最终确诊为菌血症（图2）。电极拔除术后，再植入方案由原来的两周缩短为72 h。第09号病例，临床表现为起搏器术后间断高热，血培养阴性，心脏超声提示电极赘生物，后经PET-CT检查证实，患者全身不存在感染征象，且心腔内无赘生物，最终排除IE。未进行导线拔除术，采取对症治疗。

图2 04号病例菌血症PET-CT结果

心脏超声检查误诊IE（无法判定赘生物性质：感染或非感染）：第05，06号病例，因单纯囊袋感染而拔除起搏器和电极。术后一过性发热，心脏超声提示条索状团块，初步诊断为电极拔除术后IE（图3）。但PET-CT显示心腔内无感染征象，明确心脏超声所见为心腔内非感染性残留组织。未进行再次手术。第07，08号病例，均为故障电极拔除术后患者，术后无发热症状，心脏超声均提示存在赘生物，其中1例血培养阳性，均初步诊断为电极拔除术后IE（图4）。后经PET-CT检查发现全身及心腔未见感染征象，确定心脏超声所见为非感染性纤维组织。

图3 05号、06号病例心脏超声显示三尖瓣部位纤维组织残留（Ghost）

图4 07号、08号病例心脏超声显示三尖瓣部位纤维组织残留（Ghost）

2.3 随访结果

依据PET-CT的确诊结果，分别采取了不同的治疗策略。在至少1年的随访时间内，9例患者均未出现感染复发及新增感染。证实了在上述9例疑似IE患者中，心脏超声检查并未提供准确的诊断证据。表2

表2 9例患者诊疗及随防结果

3 讨论

IE是心血管系统感染性疾病中最受关注的类型。长期以来，心脏超声发现心腔内存在赘生物始终作为IE最具诊断意义的“金标准”而被广泛认同。但是，需要认识到，心脏超声本身的技术特征决定了这一检查方法存在一定缺陷，即：（1）低分辨率对小体积赘生物的诊断敏感性不足；（2）单纯的影像学结果对赘生物性质判定（感染性或非感染性）的特异性不足。近二十年来，由于IE患者的人群构成发生了明显变化，赘生物的准确判定成为临床诊断IE的迫切需求。因此，重新审视心脏超声在IE中的诊断价值十分必要。

本文以CIED患者中的疑似IE病例作为研究主体，是基于目前IE患者人群构成已经发生明显变化这一客观现实而设定的。通常，IE的主要人群为涉及左心系统的患者。但是近二十年来，人工瓣膜置换术、封堵器、药瘾者以及CIED应用的迅速增长，使IE患者的人群构成发生了显著变化，右心系统IE患者的比例已经增加至总发生率的10%[2-4]。而CIED植入量的增加，成为这一变化的主要因素之一。此外，必须承认，目前在我国对于起搏器电极导线的检查经验很少，只有少数心脏超声医生具备起搏器电极超声检查的丰富经验。本研究中最初纳入的478例起搏器患者，均由具备二十年以上起搏器超声经验的医生完成。就此而言，目前国内起搏器人群中的心脏超声检查经验难以简单复制。这一现象在世界范围内也较为普遍。因此对疑似IE患者给予确诊意见的难度更大，

经心脏超声判定赘生物的难度在于：首先，在IE早期，赘生物的体积相对较小，因而导致心脏超声不易发现，造成“漏诊”。例如，本研究中有3例患者心脏超声未发现赘生物，但PET-CT却提了确切的影像学证据。其次，由于起搏器电极导线贯穿右心房和右心室，其随着心脏的收缩和舒张而摆动，容易导致存在赘生物的假象；而在植入时间较长的患者中甚至存在电极导线与三尖瓣的粘连，以上因素均增加了心脏超声判定赘生物的难度，进而造成“误诊”。本研究中有2例患者因心脏超声提示存在赘生物而诊断为IE，但PET-CT则最终排除了这一诊断。

此外，心脏超声对赘生物性质判定（感染性或非感染性）的特异性不足，更加降低了其在IE中的诊断价值。尤其对于经过电极导线拔除术的CIED患者，这一情况更加明显。如前所述，心脏超声在严格意义上提供的仅为单纯的影像学证据，也可称之为“定量判断”，即存在或不存在赘生物。如果需要进一步提供“定性判断”，即赘生物为感染性或非感染性，心脏超声的作用则大大降低。例如，CIED患者植入电极导线后，随着时间的推移，电极表面将产生纤维包裹，在经过电极导线拔除术后，纤维包裹可能残留在心腔内附着于瓣膜、心内膜或上腔静脉壁。而这些残留的纤维组织在心脏超声检查中的表现，与通常意义的赘生物并无根本的影像学差异。但是从临床角度而言，其实质并非“感染性”，也就不能作为IE的诊断证据。学术界将这些非感染性的残留纤维组织称为“鬼影（Ghost）”，用以区别通常意义上IE患者的心腔内赘生物。本研究中有4例患者在电极导线拔除术后的心脏超声中发现赘生物，最终经PET-CT排除“感染性”，明确为Ghost。本研究纳入的9例疑似IE病例，其心脏超声均提供了不准确的临床证据，并因此导致了初步诊断中“漏诊或误诊IE”的发生。而错误诊断所导致的将是临床医生无法接受、患者难以承载的严重后果。

本文提供了根据心脏超声初步诊断和PET-CT最终诊断所采取的截然不同的治疗策略。需要指出，CIED患者的治疗还伴有其特殊性，即需要在充分抗生素治疗后重新植入新的电极导线和装置。由此可以推测，3例“漏诊IE”患者，如果根据菌血症治疗原则在电极拔除后72 h植入新系统，而不充分的抗生素治疗又不足以彻底清除原有的感染灶，这最终将导致IE复发，患者也将再次接受电极导线拔除术。1例“误诊IE”的菌血症患者将接受不必要的长期抗生素治疗。对于“误诊IE”的4例“Ghost”患者而言，后果更为严重，将接受开胸手术的巨大创伤和不必要的临床风险。

由此可见，我们应该重新认识心脏超声在IE中的诊断价值。本研究的目的并非否定心脏超声的重要作用，而是指出其潜在的不足，并以此为基础建立更为准确的临床诊断方法。本文介绍了结合18F-FDG摄取PET-CT显像技术诊断IE的新方法。其可用于评估心脏、肺脏、脑部及周围组织的葡萄糖代谢状况，而感染部位均伴有葡萄糖代谢增高，18F-FDG的摄取率则相应增高，以此提供感染的定性及定位诊断证据[5-8]。而PET-CT的18F-FDG摄取显像恰好成为有益补充。但是，需要指出，虽然目前国内PET-CT检查的并不罕见，但对于心脏PET-CT的经验仍然相对不足，而18F-FDG摄取显像技术的应用更为少见。本研究中的北大人民医院是目前将“心脏18F-FDG摄取显像PET-CT”应用于CIED相关感染并发症诊断的医疗机构。因此，相应的经验积累是临床的迫切需求。

本研究中，9例患者至少一年的随访结果证实了PET-CT将有助于提高IE诊断的准确性。同时，揭示并充分弥补了心脏超声在“定性和定量判定赘生物”方面的不足。此外，由于电极导线拔除术是CIED感染唯一有效的治疗方法，而该项手术伴有心脏破裂、死亡等临床风险[9,10]。因此，准确排除CIED感染也将必然减少相关临床并发症的发生。

为更准确的考察临床结果，我们对入选患者均设置了至少一年的随访期，其中最长随访时间达到3.5年。结果表明，心脏超声在IE诊断中确实存在不足，结合PET-CT结果选择治疗策略后，无新增感染及感染复发病例。目前，本研究仍然存在一定不足，入选的样本量较小，我们将在后续的研究中扩大IE入选人群，以提供更丰富的临床数据。

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Reassessment of Echocardiography for Diagnosing Infectious Endocarditis

WANG Long, ZHU Tian-gang, TIAN Yi-lun, LI Yuan, LI Xue-bin, LI Ding, DUAN Jiang-bo, GUO Fei, ZE Feng, YUAN Cui-zhen.
Heart Center, Peking University People Hospital, Beijing (100044), China

Objective: To explore the value of echocardiography for diagnosing infectious endocarditis (IE).

Methods: A total of 487 patients with cardiovascular implantable electronic devices (CIED) infection treated in our hospital from 2013-01 to 2015-06 were enrolled. Based on symptoms, blood culture and echocardiography, 9 patients with suspected IE were further examined by18F-FDG PET-CT to con fi rm their diagnosis and classi fi cation. De fi nitive therapy was conducted and the patients were followed-up for 1 year to con fi rm the diagnostic accuracy of echocardiography on CIED induced IE.

Results: 3 patients were preliminarily diagnosed for bacteremia since no vegetation was found by echocardiography, while IE was fi nally diagnosed by PET-CT. 2 patients were preliminarily diagnosed for IE by echocardiography presented valvular vegetation, while PET-CT showed no evidence of vegetation; then one of them was diagnosed as bacteremia by positive blood culture and another was diagnosed as non-infection. 4 patients were preliminarily diagnosed for IE by echocardiography indicated existing vegetation after CIED lead extraction, while PET-CT demonstrated no infection sign in heart chamber and the finally diagnosed was as “non-infectious fibrous residual tissue”. According to final diagnosis, de fi nitive therapies were performed to speci fi c patients with at least 1 year follow-up study, no one had new and recurrent infection.

Conclusion: Echocardiography had de fi ciency for diagnosing vegetation in heart chamber especially in suspicious IEpatients after CIED lead extraction. It is necessary to make accurate diagnosis with other method for guiding appropriate therapy.

Echocardiography; Endocarditis, Bacterial

WANG Long, Email: 13691595227@163.com

2016-11-22)

（编辑：常文静）

科技部国家科技支撑计划（2014BAI11B08）

100044 北京市，北京大学人民医院 心脏中心(王龙、 朱天刚、李原、李学斌、李鼎、段江波、 昃峰、苑翠珍)；北京安贞医院（田轶伦、郭飞）

王龙 副主任医师 博士 主要研究方向为心律失常的诊断与治疗 Email：13691595227@163.com 通讯作者：王龙

R541

A

1000-3614（2017）09-0899-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.016