降压治疗对老年人脑梗死急性期重度高血压患者预后的影响

胡亚琼

河南省第二人民医院神经内科，河南 郑州 451191

·论著临床诊治·

降压治疗对老年人脑梗死急性期重度高血压患者预后的影响

胡亚琼

河南省第二人民医院神经内科，河南 郑州 451191

目的观察降压治疗对老年人脑梗死急性期重度高血压患者预后的影响。方法2012-02-2015-02我科收住的老年人脑梗死急性期有重度高血压的(收缩压≥220 mmHg或舒张压≥120 mmHg)患者120例，随机分成治疗组和对照组各60例，治疗组给予硝酸甘油10 mg，1～2 mL/h泵入，根据血压调整速度，使血压下降速度20%/h，将收缩压稳定在150～160 mmHg或舒张压稳定在95～100 mmHg，1周后给予口服降压药，将硝酸甘油减量并停用；对照组1周内不降压，1周后给予降压药口服，观察7 d、14 d时2组神经功能缺损情况和心脏、肾脏受损情况。结果治疗组急性期经缓慢降压并使血压维持在150～160/95～100 mmHg，和对照组1周后再降压治疗比较，7 d、14 d神经功能缺损程度评分均较对照组低(P<0.05)；治疗组诱发心律失常、心肌梗死、心脏猝死的比例较对照组低；对肾脏的损害也较对照组低。结论对重症高血压的急性期脑梗死老年患者适度降压可减轻神经功能缺损程度，减少对心脏和肾脏的损伤。

老年人；急性期；降压；预后

脑梗死越来越成为威胁人们健康的疾病，致残率、致死率高给家庭和社会带来沉重的经济负担，高血压是其最大的致病因素，而脑梗死急性期的血压增高需不需要降压、降压多少一直无定论，现将我科观察情况报告如下。

1 资料和方法

1．1一般资料选取2012-02-2015-02我科收治的老年人脑梗死急性期有重度高血压患者120例，随机分为治疗组和对照组各60例。治疗组男39例，女21例，年龄63～89(74.3±9.7)岁；梗死部位：基底节37例，脑叶11例，脑干小梗死8例，小脑梗死4例；有高血压史42例，未进行血压监测13例，无高血压5例。对照组男38例，女22例，年龄61～88(73.8±8.9)岁；梗死部位：基底节38例，脑叶13例，脑干6例，小脑3例；有高血压史44例，未进行血压监测12例，无高血压4例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2入选标准(1)所有病例的诊断标准均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010诊断标准。(2)发病24 h内入院。(3)按照诊断学高血压的测量方法，于入科后每小时测量血压1次，共测量3次，收缩压均>220 mmHg或舒张压均>120 mmHg，若入科时有呕吐、头晕、头痛、膀胱充盈、精神紧张患者给予对症治疗，如血压仍高再入选。排除标准：(1)有意识障碍者；(2)入科时肌力0级；(3)糖尿病患者；(4)心力衰竭患者；(5)肝、肾功能不全者。

1．3治疗方法治疗组给予硝酸甘油10 mg，1～2 mL/h泵入，根据血压调整泵入速度，使血压以20%/h速度下降，当收缩压降至150～160 mmHg或舒张压降至95～100 mmHg时维持血压，1周后给予口服降压药，从小剂量开始，同时逐渐减慢硝酸甘油的泵入速度，对照组1周后开始给予降压药口服，从小剂量开始。

1．4判定疗效所有患者于入院时、7 d、14 d按照1995年全国第4届脑血管病学术会议通过的临床神经功能缺损程度评分标准判断治疗效果[1]。根据神经功能缺损程度的改善情况分为：(1)痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级；(2)显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1～3级；(3)进步：神经功能缺损评分减少18%～45%；(4)无变化：神经功能缺损评分减少或增加7%以内；(5)恶化：神经功能缺损评分增加18%。总有效=痊愈+显著进步+进步。同时观察心脏和肾脏有无损伤。

2 结果

2．1 2组治疗前后神经功能缺损程度评分比较2组治疗前后神经功能缺损程度评分均较治疗前明显减低，治疗组评分较对照组减低更明显(P<0.05或0.01)。见表1。

表1 2组治疗前后神经功能缺损程度评分比较分)

2．2 2组临床疗效比较治疗组痊愈率、显效率、总有效率明显高于对照组(P<0.05)，而恶化率、病死率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 [n(%)]

2．3 2组心、肾损害比较治疗组心、肾损害明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组心、肾损害比较 [n(%)]

3 讨论

3．1老年人脑梗死急性期重度高血压对神经功能的影响在脑梗死急性期，约70%的患者会出现不同程度的血压升高，其主要机制：反应性血压升高、代偿性血压升高及患者本身的高血压[2-3]，伴自身原发性高血压患者在脑梗死急性期以血压重度升高为主[4-5]。对老年人脑梗死急性期重度高血压需不需要降压、怎么降、降到什么程度好一直是神经内科医生关心、研究、探讨的问题。美国国家卒中协会(NSA)卒中急性期治疗指南(2000年)：缺血性脑卒中急性期患者伴高血压一般不给予降压治疗，下列情况应给予降压治疗：(1)收缩压≥220 mmHg或舒张压≥110 mmHg，间隔30～60 min，重复测量，血压仍较高者；(2)伴心肌缺血、心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的患者；(3)使用溶栓治疗者。2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南指出，缺血性脑卒中急性期当血压>220/120 mmHg才需谨慎降压[6-7]。近年来，国内外越来越多的研究发现，脑梗死急性期重度高血压会加重脑损害，使神经功能缺损加重。Manabe等[7]研究表明，脑梗死急性期血压显著升高可导致预后不良，主要是重度高血压者，由于血压过高突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多可导致致命的脑水肿及增加脑卒中的复发风险等。范焕青[8]研究发现，无论是近期预后还是远期预后，与急性期收缩压、舒张压水平均呈U型曲线，即血压轻度升高者近远期预后相对较好，而血压过高或过低者近远期预后较差；且急性期血压控制不良导致患者1个月后死亡的风险增加及6个月后死亡/残疾成倍增加[9-10]；另外，突然停服降压药使小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生高血压危象和高血压脑病，加重神经功能缺损，故积极干预入院时血压及急性期1周内血压，使血压保持在相对稳定的水平显得尤为重要。

3．2老年人脑梗死急性期重度高血压对心、肾的影响老年人心、肾功能减退，储备能力差，尤其患高血压者。长期的血压升高，使全身细小动脉发生硬化，中等及大动脉出现内膜脂质沉积，形成粥样硬化斑块和血栓，这种病理改变不仅发生在脑动脉，也发生于冠状动脉、肾动脉，从而引起心、肾等脏器的损害与功能失调。脑梗死急性期脑组织缺血缺氧，应激状态下重度高血压对机体其他靶器官，如心、肾可造成严重影响，加重血管损害，可出现脑心综合征，增加心脏负荷，增加心肌耗氧量，可诱发心力衰竭、主动脉夹层动脉瘤的破裂、严重心律失常，甚至猝死；重度高血压时，入球小动脉及小叶间动脉发生增值性内膜炎及纤维素样坏死，可在短期内出现肾衰竭，硝酸甘油扩张静脉和选择性扩张冠状动脉及大动脉，可减轻心脏后负荷，改善心肌缺血，减少肾损害。硝酸甘油作用持续时间短，停药后作用消失较快，不良反应较小，降压过程中不影响心率、心输出量，对脑血流的影响不大，用微量泵调控速度，方便控制血压下降的速度和程度。

[1] 中华医学会神经科分会．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J]．中华神经科杂志，1996，29(6)：379-381．

[2] 杨琦，韩翔，王亮，等．脑梗死患者急性期血压监测与预后的初步研究[J]．中华老年心脑血管病杂志，2007，9(2)：101-104．

[3] 李又佳，黄燕．脑梗死急性期降压治疗对近期预后的影响[J]．临床神经病学杂志，2013，26(6)：469-471．

[4] 陈宇丹，胡文立，李淑娟，等．脑梗死急性期血压变化与预后的关系及血压管理[J]．中国实用神经疾病杂志，2015，18(7)：82-83．

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[6] 王长英，脱厚珍，屠小令，等．脑梗死急性期血压对近期及远期预后的影响[J]．中国卒中杂志，2011，6(2)：124-126．

[7] Manabe Y，Kono S，Tanaka T，et al． High blood pres-sure in acute ischemic stroke and clinical outcome[J]．Neurol Int，2009，1(1)：el．

[8] 范焕清．脑梗死患者急性期血压变化与预后关系的研究进展[J]．中国现代医药杂志，2010，12(6)：118-119．

[9] 谭燕，刘鸣．脑卒中急性期血压变化与预后关系及对血压处理的研究进展[J]．临床神经病学杂志，2005，18(4)：313-314．

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(收稿2017-02-12)

责任编辑：关慧

Effectofantihypertensivetherapyontheprognosisoftheeldelywithacutecerebralinfarctionandseverehypertensionhighbloodpressure

HuYaqiong

DepartmentofNeurology，theSecondPeople'sHospitalofHenanProvince，Zhengzhou451191，China

ObjectiveTo explore the application effect of anti hypertensive therapy in elderly patients with acute cerebral infarction and severe hypertension．MethodsTotally 120 patients with acute cerebral infarction with severe hypertension (systolic blood pressure>220 mmHg or diastolic blood pressure>120 mmHg) in our hospital from February 2012 to February 2015 were randomly divided into treatment group and control group，60 cases in each group．The treatment group patients were served with nitroglycerin 10 mg，1 to 2 mL/h pump and adjust speed according to blood pressure with rate of 20%/h decreased in blood pressure and systolic blood pressure stable in 150～160 mmHg or diastolic blood pressure stable in 95～100 mmHg，and were given oral antihypertensive drugs after a week，nitroglycerin and disable were reduced at the same time ，while the control group were not step-down within a week and were given antihypertensive drugs orally after a week，nerve function defect and heart and kidney damage of the two groups of patients in 7 days and 14 days were compared．ResultsThe nerve function defect degree and heart and kidney damage in 7 days and 14 days in the treatment group were lower than that in the control group，the difference was statistically significant (P<0.05)．ConclusionHypertension controlled in acute cerebral infarction of elderly patients with severe hypertension can alleviate nerve function defect degree and reduce heart and kidney damage．

Aged；Acute phase；Anti hypertension；Prognosis

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.15.018

胡亚琼，本科，副主任医师。研究方向：脑血管病。Email：Hu452qiumei@163.com

R743.33

A

1673-5110(2017)15-0059-03