阿司匹林与氯吡格雷双联对TIA患者凝血功能的影响

万迎杰 简立国 张宗阳 王水红 李素娇 刘程光 刘亚平 魏科辉

1)郏县人民医院，河南 郏县 467100 2)郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450014

·论著临床诊治·

阿司匹林与氯吡格雷双联对TIA患者凝血功能的影响

万迎杰1)简立国2)△张宗阳1)王水红1)李素娇1)刘程光1)刘亚平1)魏科辉1)

1)郏县人民医院，河南 郏县 467100 2)郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450014

目的探讨阿司匹林与氯吡格雷双联对短暂性脑缺血发作(TIA)患者血小板聚集率和纤维蛋白原的影响。方法100例短暂性脑缺血发作患者随机分为2组，在常规控制血压、血糖、血脂等基础上，治疗组给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗，对照组给予阿司匹林，其中阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。观察2组血小板聚集率与纤维蛋白原相关指标及临床疗效。结果治疗7～14 d后，与对照组比较，治疗组血小板聚集率显著改善(P<0.05)，纤维蛋白原水平下降更显著(P<0.05)；治疗组临床疗效显著优于对照组(P<0.05)。2组均未出现严重出血并发症。结论阿司匹林与氯吡格雷双联治疗短暂性脑缺血发作可改善患者血小板聚集率，降低纤维蛋白原水平，临床疗效显著。

短暂性脑缺血发作；氯吡格雷；阿司匹林；血小板聚集率；纤维蛋白原

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是缺血性脑血管病的主要信号，是由于脑、脊髓或视网膜局灶性缺血而引起的短暂性神经功能障碍[1]，无畸形梗死伴发证据。TIA是致残性脑卒中的重要先兆[2]，发病机制尚不明确。从目前研究来看[3]，短暂性脑缺血发作是由血管狭窄及斑块脱落形成的微栓子最终造成动脉栓塞引起。抗血小板聚集是目前短暂性脑缺血最常见的治疗措施。阿司匹林联合氯吡格雷治疗TIA可有效降低复发率，相对安全，但对其应用剂量和疗程及安全性等均未达成共识[4-7]。本研究通过对100例短暂性脑缺血患者的临床资料进行分析，观察阿司匹林与氯吡格雷双抗对TIA患者血小板聚集率、纤维蛋白原的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1．1一般资料选择2014-09—2016-09在我科住院的TIA患者100例，男56例，女44例；年龄34～79岁，平均60.3岁；既往病史：高血压46例，血脂异常19例，冠心病14例，糖尿病13例，心房纤颤8例；临床表现：肢体无力34例，肢体麻木24例，头晕16例，失语11例，黑蒙或失明7例，跌倒3例，耳鸣3例，吞咽障碍1例，短暂性遗忘1例；发作时间<10 min 63例，10～20 min 21例，>20～30 min 9例，>30 min 7例。诊断依据为全国第4届脑血管病学术会议制订的诊断标准[8]。排除各类型癫痫、蛛网膜下腔出血、严重心肺疾病、恶性肿瘤、梅尼埃病、血液病等。随机分为治疗组和对照组，治疗组50例，男27例，女23例，年龄(53.4±12.8)岁；对照组50例，男29例，女21例，年龄(52.9±12.6)岁。2组年龄、性别等差异均无统计学意义(P>0.05)。

1．2治疗方法短暂性脑缺血发作患者按国家临床管理路径在相同基础治疗上，治疗组首次剂量口服阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg，之后服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d；对照组给予首次剂量阿司匹林300 mg口服，之后阿司匹林100 mg/d，治疗30 d。

1．3观察指标记录入院前、治疗7～14 d后各组血小板聚集率及纤维蛋白原数值，血小板聚集仪为美国Helena进口，纤维蛋白原使用ELISA法检测。治疗7～14 d后对2组进行疗效观察。显效：治疗后3 d内发作控制，30 d内未再发作；有效：发作3～7 d内控制，发作频率、持续时间较前减少50%～80%；无效：治疗7 d内未控制病情；恶化：进展为脑梗死。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。随访30 d后，观察进展为脑卒中的情况，复发患者DWI检查阳性视为进展为卒中。进展为脑梗死判断标准：美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[9]。比较2组出血性事件的发生率。

2 结果

2．1 2组临床疗效比较治疗组临床总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表 1 2组临床疗效比较 [n(%)]

注：与对照组比较，△P<0.05

2．2 2组不良反应率比较治疗组发生出血事件2例(4.0%)，对照组1例(2.0%)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2．3 2组血小板聚集率及纤维蛋白原水平比较治疗前，2组血小板聚集率、纤维蛋白原比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组血小板聚集率、纤维蛋白原均下降，且治疗组较对照组下降更显著(P<0.01)。见表2。

表2 2组治疗前后血小板聚集率、纤维蛋白原水平比较

3 讨论

近年来我国脑血管病患病率呈逐年上升趋势，主要是缺血性卒中，且非心源性卒中发病率高。短暂性脑缺血发作在短期内发生脑梗死的危险高于心血管事件[10]，起病时其临床症状往往并不严重，易被患者及临床医生所忽视。短暂性脑缺血存在多种病因，如心脏病、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖等，可反复发作，通常被认为是脑梗死的先兆[11]。近期研究表明，7 d内脑卒中风险达4%～10%，30 d内脑卒中风险达4%～8%。及时针对性的治疗，将大大降低脑梗死的发生率和致残率。然而，若不规范治疗，极易复发或进展，从而导致患者生活质量下降。

短暂性脑缺血发作的发病机制倾向于以下几种：动脉粥样硬化斑块破裂、不稳定反复脱落而致频繁发作；一过性的低血压致狭窄血管的狭窄处血流进一步减少而导致短暂性脑缺血发作；血管痉挛及炎症等。基于以上发病机制，临床主要通过防止斑块脱落及应用抗血小板药物阻断TIA的发生。一旦患者出现短暂性脑缺血发作，应立即采用抗血小板药物治疗。阿司匹林主要通过抗血小板凝聚阻止脑梗死发展，主要作用于血小板环氧化酶，使其失活而抑制TXA2的合成，从而起到抗栓作用，其作用相对局限[12]。氯吡格雷是血小板ADP受体拮抗剂，其通过抑制ADP与血小板膜受体相结合，使纤维蛋白原无法与之相结合，从而阻断血小板凝集[13]，除显著抗血小板作用外还有很好的抗炎作用。两者互不干扰，相互协作，共同抵抗血小板活化。血小板活化在急性缺血性事件中起关键作用。如何抗血小板活化是目前研究血栓性疾病的热点，当血管内皮细胞受到损害时，血小板活化及凝血系统均被启动，凝血酶、凝血酶敏感蛋白等均可激活血小板GPⅡb/Ⅲa复合物纤维蛋白原受体，使其空间结构改变，纤维蛋白原与血小板相结合，从而促使血栓形成[14]。

本研究中，治疗组血小板聚集率改善情况明显优于对照组，纤维蛋白原下降更显著，且临床疗效显著。阿司匹林与氯吡格雷均为抗血小板聚集药物，但其作用机制完全不同，避免了单独使用出现药物抵抗现象，而造成不良事件。纤维蛋白原作为凝血反应中的关键因子，TIA患者血浆中的纤维蛋白原水平偏高。本研究中其显著下降也预测了TIA患者的治疗效果[15]。TIA患者早期阿司匹林与氯吡格雷双联治疗可使血小板活化得到有效控制，血管内皮细胞损伤明显恢复，显著减少其复发并阻止其进展为脑梗死。2组均未发现严重的出血性事件，安全有效，不增加出血的风险[16-17]。这与CHANC研究证实TIA患者早期短期应用阿司匹林联合氯吡格雷并未增加出血风险相符。阿司匹林与氯吡格雷从不同的路径抑制血小板的凝聚，有效抵抗了血小板的活化，有效抑制了血栓的形成，联合药物作用于血小板的活化、血栓的起始环节，防止了患者的病情发展，这也符合2014年AHA/ASA指南关于抗血小板治疗的推荐更新，即TIA患者在发病24 h内就可以启动阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗。

综上所述，阿司匹林联合氯吡格雷能有效降低TIA患者的血小板聚集率及纤维蛋白原水平，且临床效果显著，安全性较高，出血风险小，减少了脑梗死的发生，提高了患者的生活质量。

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(收稿 2017-02-15)

责任编辑：夏保军

Effectofaspirinandclopidogrelonplateletaggregationrateandfibrinogeninpatientswithtransientischemicattack

WanYingjie﹡，JianLiguo，ZhangZongyang，WangShuihong，LiSujiao，LiuChengguang，LiuYaping，WeiKehui

﹡ThePeople’sHospitalofJiaxian，Jiaxian467100，China

ObjectiveTo investigate the effect of aspirin and clopidogrel on platelet aggregation rate and fibrinogen in patients with transient ischemic attack．MethodsBased on the normal control of blood pressure，blood sugar and blood fat，100 patients with TIA were randomly distributed into aspirin and clopidogrel combined group (treatment group) and aspirin group (control group) under the condition of 100 mg/d aspirin and 75 mg/d clopidogrel．Then related indexes of platelet aggregation rate and fibrinogen and clinical effects were observed．ResultsAfter the treatment of 7-14 days，the improvement of platelet aggregation rate was statistically significant in the treatment group (P<0.05)；the decrease of fibrinogen level was more evident (P<0.05)．Clinical effects of treatment group was much better than control group (P<0.05)．Neither of the two groups had a serious hemorrhagic complication．ConclusionAspirin and clopidogrel in the treatment of TIA can improve platelet aggregation rate and decrease fibrinogen level，with an evident clinical effect．

Transient ischemic attack；Clopidogrel；Aspirin；Platelet aggregation rate；Fibrinogen

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.15.028

R743.31

A

1673-5110(2017)15-0087-03

△通信作者：简立国，硕士，副主任医师，副教授，硕士生导师。研究方向：心血管疾病的介入治疗。Email：jlg0919@163.com