不同截骨手术方案治疗内翻型膝关节炎的近期疗效比较

殷俊，郑闽前，邹国友，徐小卒

(盐城市第一人民医院，江苏盐城224006)

不同截骨手术方案治疗内翻型膝关节炎的近期疗效比较

殷俊，郑闽前，邹国友，徐小卒

(盐城市第一人民医院，江苏盐城224006)

目的探讨不同截骨手术方案治疗内翻型膝关节炎的近期疗效。方法选取内翻型膝关节炎患者60例，随机分为观察组和对照组各30例，观察组采用腓骨近端截骨术方案治疗，对照组采用胫骨高位截骨术方案治疗。比较两组患者住院时间、出血量、手术时间和并发症情况等；分别在患者术前和术后3、6个月采用美国特种外科医院膝关节评分(HSS)和美国膝关节协会评分(KSS)标准对患者膝关节功能恢复程度进行判定；术后12、24、72 h采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估膝关节前内侧不同状态下的疼痛程度。结果观察组手术耗时、住院时间均短于对照组，出血量低于对照组(P均<0.05)；两组术后3、6个月不同时间段HSS、KSS无统计学差异(P均>0.05)；与术前相比，术后3、6个月HSS、KSS均提高(P均<0.05)；与对照组相比，观察组术后不同时间段静息状态、运动状态下VAS逐渐降低(P均<0.05)。结论腓骨近端截骨术治疗内翻型膝关节炎疗效与胫骨高位截骨术相当；但腓骨近端截骨术安全性更高，且术后疼痛感降低，更具有临床治疗优势。

内翻型膝关节炎；腓骨近端截骨术；胫骨高位截骨术

内翻型膝关节炎是一种多发于老年患者的常见疾病，且在门诊收治的骨科患者中其比例表现出递增趋势[1,2]。该病临床治疗主要分为保守治疗与手术治疗两种[3，4]。腓骨近端截骨术主要以膝关节沉降不均匀为基础理论，手术类型为微创型，患者耐受度高，临床报道对内翻型膝关节炎疗效较满意[5]。为此，本研究对不同截骨手术方案治疗内翻型膝关节炎的近期疗效进行了观察。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月～2016年12月我院的60例内翻型膝关节炎患者，按照入院时间编号先后录入计算机随机系统将研究对象划分为观察组和对照组。观察组30例，男10例、女20例，年龄57～71(62.36±4.53)岁，膝关节疼痛时间 0.73～ 9.82(4.14±3.52)年；对照组30例，男8例、女22例，年龄55～70(63.12±4.33)岁，膝关节疼痛时间 0.61～9.37(7.77±1.44)年。两组年龄、性别、膝关节疼痛时间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。纳入标准：①年龄>55岁；②确诊患有早中期膝关节骨关节炎：膝关节内侧间隙逐渐变窄，主要表现为膝关节内侧间隙不同程度疼痛，包括活动时疼痛、静息时疼痛以及指压疼痛等；③在X射线片下测量证实为膝内翻畸形；④患者及患者家属均签署知情同意书[6]。排除其他不符合手术治疗指征的膝关节疾病、外伤史等导致的膝关节疼痛患者。

1.2 手术方法 所有研究对象均在术前完善负重膝关节X线片检查。观察组采用腓骨近端截骨术治疗，使用局部麻醉为主要的麻醉方式，手术中的任何步骤均由同一医师组完成，且不采用止血带。选取腓骨后外侧为手术入路，入室后患者选择仰卧手术体位，完成消毒和无菌布的铺设。找准患侧腓骨，在其下方相距6.0～8.0 cm之处作纵向切口，长度约为5.0 cm。将皮肤及其组织、筋膜等全部分离，从腓骨长肌与比目鱼肌之间的间隙对周围组织进行钝性分离可以直接到达腓骨表面，将腓骨表面上的骨膜切开；对腓骨四周的骨膜进行钝性剥离，长度1.5～2.0 cm，把线锯从腓骨绕过后进行截断处理；采用骨蜡对断端进行封闭，生理盐水清洗伤口后，清点器械，逐层缝合。对照组采用胫骨高位开放截骨术治疗，在胫骨上端的内侧切口部位充分暴露胫骨上端，切开筋膜层，显露鹅足和内侧副韧带(MCL)的浅层纤维，切断或向远端和后方完全剥离MCL浅层的止点，紧贴胫骨后缘向腓骨方向插入圆撬，实现对膝关节后方血管和神经等的保护作用。在胫骨平台下3 cm水平位置斜向上置入二枚克氏针打入胫骨头部，顺着克氏针行横断面截骨，需注意避免对侧骨膜造成误伤或破坏侧骨膜的连续性。使用撑开器结合小腿远端外翻形成骨裂，正常情况下每撑开1 mm可完成1 °的矫正度数。采用型号适宜的钢板进行固定。

1.3 相关指标观察及其疗效评分 记录患者住院时间、出血量、手术时间和并发症情况等；分别在患者术前和术后3、6个月采用美国特种外科医院膝关节评分(HSS)和美国膝关节协会评分(KSS)标准对患者膝关节功能恢复程度进行判定；术后12 、24 、72 h采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估膝关节前内侧不同状态下的疼痛程度。①HSS标准[7]：共包含屈曲畸形赋值10分、肌力赋值10分、关节稳定性赋值10分、功能赋值22分、活动范围赋值18分和疼痛赋值30分等6项内容，总分值为100分；借助助步器、伸直不全、内外翻畸形等需扣分处理，根据患肢膝关节功能情况完成评分。②KSS标准[8]：分为三大方面进行评分，临床评分共包含疼痛(50分)、稳定性(25分)、活动范围(25分)三个因子，缺陷、屈曲挛缩、力线畸形、休息时疼痛等均扣分；功能评分包含行走情况(50分)、上楼梯情况(50分)两个因子，功能缺陷为扣分项目；附加项目包含实际活动范围、肌力和畸形内翻等，分值均以100分评定，评分越高功能恢复越佳。③VAS[9]：利用直尺画一条长度为10 cm的直线，让患者根据疼痛程度画线，将患者所画长度与直线进行比较，分值越高疼痛程度越剧烈。

2 结果

2.1 两组手术及并发症情况比较 与对照组进行比较，观察组手术耗时短，出血量少，住院时间短(P均<0.05)。见表1。观察组术后仅出现1例腓浅神经感觉牵拉伤，予营养神经治疗2个月后恢复。对照组患者出现1例腓浅神经感觉牵拉伤，术后给予营养神经治疗后恢复；发生髌骨低位2例，患者症状不明显未予处理。两组术后并发症发生率无统计学差异(P>0.05)。

表1 两组手术耗时、出血量、住院时间比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组不同时间段HSS及KSS比较 两组在术前及术后3、6个月不同时间段HSS及KSS比较无统计学差异(P均>0.05)，但组内术后3、6个月与术前比较，HSS及KSS升高(P均<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间段HSS及KSS比较(分，

注：与本组术前比较，*P<0.05。

2.3 两组术后VAS比较 观察组术后12 、24 、72 h静息状态下VAS均低于对照组(P均<0.05)。观察组术前及术后3、6个月连续被动运动时VAS均低于对照组(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后不同时间段VAS比较(分，

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

研究报道[10]，膝骨关节炎约占全身骨关节炎疾病的30%。早期膝骨关节炎的主要表现是下肢负重时离线向内移动和膝关节内侧股胫间隙狭窄，造成膝关节内侧间室的局部应力增加，导致疼痛。内翻型膝关节炎是病情发展至后期的表现，患者病情较为严重，如何缓解和治愈疾病一直是临床的研究重点[11]。

内翻型膝关节炎是因为骨质疏松引起膝关节发生不均匀沉降，加重病情，并以此为基础发现不均匀沉降理论[12]。该理论说明年龄增长导致骨质丢失，发生骨质疏松，由于体质量负荷，人体各关节均会发生沉降。但脊柱周围有肌肉保护，髋关节、踝关节有骨性阻挡，因此是均匀沉降。而胫骨近端为松质骨区域，是全身负重最大的关节面，且周围无坚强软组织支撑，内侧无骨性阻挡，由于胫骨的支撑，负重点向内偏移，发生不均匀沉降。尤其是处于站立位或行走中，由于负重的因素，加重内侧滑移，形成恶性循环，加重沉降的发生[13]。胫骨高位截骨术运用至今已经发展为治疗内翻型膝关节炎的成熟手术，对疾病早期及年轻患者疗效肯定。但该手术损伤大，术后恢复耗时长，间接增加医疗费用，而且术后胫骨平台改变可对其他治疗方法产生影响。腓骨近端截骨术治疗通过截骨的方法削弱腓骨对胫骨外侧平台的支撑作用，有助于恢复下肢负重力线；截骨治疗后膝关节负荷向外移动，减轻对内侧的生物应力，阻止膝关节内侧间室骨关节炎发病的恶性循环，有效缓解骨关节炎发展甚至可能逆转病情[14]。腓骨近端截骨治疗后，腓骨头能够将近端肌肉的牵拉力传导到股骨外髁，有效抵御关节内翻畸形的发生，增加内侧间室间隙，避免狭窄的发生，降低内侧间室压力，有效缓解疼痛。本研究结果显示：观察组患者手术时间短、出血量少、住院时间短，与对照组相比具有统计学差异；两组术前、手术治疗3、6个月膝关节HSS评分和KSS评分无统计学差异，但术后两组HSS评分和KSS评分均上升，与术前比较有统计学差异。表明腓骨近端截骨术与胫骨高位截骨术治疗内翻型膝关节炎后膝关节功能恢复效果相当，但腓骨近端截骨术损伤更低，安全性更高。术后VAS比较，观察组明显低于对照组，说明腓骨近端截骨术缓解疼痛效果更显著。王娟等[15]对腓骨近端截骨术患肢进行了长达10年的随访，对比了不同部位的功能和肌肉力量，证实此术式的有效性及安全性良好。

综上所述，腓骨近端截骨术治疗内翻型膝关节炎能够有效恢复内侧副韧带组织张力、缓解内侧间室压力、改善疼痛，手术耗时短，安全性高。但本研究选取样本量小，随访时间短，仅观察了该术式的近期疗效，难免存在偏差，因此腓骨近端截骨术治疗内翻型膝关节炎的远期确切疗效还需增大样本行进一步前瞻性研究。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.33.030

R684.3

B

1002-266X(2017)33-0087-03

2017-05-05)