肱骨外上髁炎非手术治疗研究进展

陈年华+张建新+李欣

【摘 要】 肱骨外上髁炎是骨科门诊常见的肘关节疾病。非手术治疗作为本病的治疗手段，类型众多，治疗效果各不相同。对近几年肱骨外上髁炎非手术治疗的相关文献做一综述，以期为肱骨外上髁炎的治疗提供参考，并对未来的研究进行展望。

【关键词】 肱骨外上髁炎；非手术治疗；综述

肱骨外上髁炎又称网球肘，是伸肌总腱起点处的一种慢性损伤性炎症，因早年发现网球运动员易患此病，故又名网球肘，以肘关节外侧疼痛，用力握拳、伸腕时疼痛加重以致不能持物为主要临床表现，其发生主要因为前臂处于过度旋前或旋后位，被动牵拉伸肌和主动收缩伸肌牵拉肌肉起点，造成积累性损伤，多发于网球、羽毛球、乒乓球运动员，厨师及家庭主妇等人群[1]。其发病机制是在进行手腕伸直及向桡侧用力运动时，手背伸肌群反复收缩用力，使附着于肱骨外上髁处的伸肌总腱处于过度拉伸状态，由于长期慢性积累的拉伸状态，最终导致伸肌总腱变性、钙化、粘连，病理上可见伸肌总腱、桡侧腕短伸肌肌腱及周围出现慢性非特异性炎症、血管纤维样增生、致密结缔组织变、黏液样变性、脂肪变性等[2-4]。彩超及MRI检查也能在一定程度显示肱骨外上髁炎伸肌总腱及周围组织的变化[5-6]。肱骨外上髁炎是临床骨伤科诊疗中的常见病、多发病，其治疗方法主要分为非手术治疗与手术治疗两大类。手术治疗适用于非手术治疗无效的顽固性肱骨外上髁炎。本文就肱骨外上髁炎的非手术治疗方法进行汇总。

1 西医治疗

1.1 药物治疗

1.1.1 内服药治疗 非甾体抗炎药（NSAIDs）为目前临床上治疗本病的常用药物，NSAIDs特点是见效快，能迅速缓解疼痛，减轻炎症、肿胀等症状；但NSAIDs疗效有限，不能防止疾病的发生和发展，对本病的远期结果无帮助，停药后病情易反复，并且容易造成胃肠道损害[7]。有研究表明，NSAIDs能抑制胶原蛋白的增长，控制肉芽组织的炎症反应，可能对肌腱愈合有影响，有待进一步研究[8]。

1.1.2 激素注射 激素注射的运用是在肱骨外上髁炎治疗方法的探索中极其重要的发现[9]。大量研究表明，激素注射是比较有效的治疗方式[10]。如魏馨林[11]通过对62例肱骨外上髁炎患者进行强的松龙配合利多卡因局部注射治疗，结果总有效率为91.94%，且短期（3～6个月）随访未复发。然而，随着对肱骨外上髁炎研究的深入及对激素注射的不断运用，激素注射治疗也受到了一定的质疑。研究发现，使用激素注射虽然能暂时止痛，但可能会导致病变部位肌腱组织进一步坏死。激素注射具有可观的近期疗效，但远期疗效相对较差，同时伴有较高的复发率[12-15]。

1.1.3 自体血液制品注射 近年来，自体血及血液制品注射成了治疗肱骨外上髁炎一种较新的方法，并在一系列临床观察中证实具有较好的疗效。Gani等[16]通过对120例肱骨外上髁炎患者进行自体全血（AWB）注射，并进行3～9年的随访，结果优良率达85%。认为局部注射自体全血价格低廉，操作简单，是一种疗效确切的治疗方法。Khaliq等[17]对102例肱骨外上髁炎患者进行富血小板血浆（PRP）及糖皮质激素注射的随机对照研究中发现，PRP组疼痛缓解的有效率明显优于激素组，值得进一步推广。

1.1.4 三硝酸甘油酯注射（GTN） Paoloni等[18]发现运用GTN注射治疗肱骨外上髁炎，可以使其疼痛症状明显缓解。而McCallum等[19]对58例肱骨外上髁炎患者进行GTN及安慰剂注射的研究中发现，在治疗后5年的随访中，2组在局部疼痛缓解及握力恢复方面差异无统计学意义（P < 0.05），结果表明，GTN注射长期疗效差，并且有头痛、头晕、皮肤过敏的不良反应。

1.1.5 肉毒杆菌毒素注射 肉毒杆菌毒素能使痉挛的肌肉松弛，其机制是通过与神经-肌肉接头的突触前受体结合，并作用于突触相关蛋白-25，从而抑制乙酰胆碱的释放，进而缓解肌肉痉挛[20]。其在康复美容领域被广泛使用，近年来肉毒杆菌毒素也逐渐运用于肱骨外上髁炎的治疗中。Oskarsson等[21]以A型肉毒素注射治疗肱骨外上髁炎，发现经肉毒素治疗后，肱骨外上髁处伸肌群的有氧代谢增加，局部乳酸生成减少，局部疼痛得到缓解。朱忠等[22]對58例难治性肱骨外上髁炎患者进行肉毒杆菌毒素A注射治疗，随访18周后优良率达94.8%，疗效确切，认为肉毒杆菌毒素注射是一种微创有效的治疗方法。

1.2 非药物治疗

1.2.1 体外冲击波 体外冲击波技术来源于肾结石碎石技术，近20年来逐渐被运用于骨科各个领域。近年来，体外冲击波也被应用于肱骨外上髁炎的治疗，并取得良好的疗效[23]。郝政安等[24]通过对11个肱骨外上髁炎随机对照试验（共计708例患者）进行Meta分析，结果表明，体外冲击波疗法能显著减轻患者疼痛，提高患肢功能，改善患者生存质量。K?ksal等[25]通过对24例急性肱骨外上髁炎（病程< 3个月）及30例慢性肱骨外上髁炎（病程> 3个月）患者进行体外冲击波治疗，结果发现体外冲击波可以延缓急性肱骨外上髁炎进展至慢性。有研究表明，体外冲击波是一种安全、经济、有效的治疗慢性肌肉骨骼疾病的方法[26]。

1.2.2 电刺激 超声引导下经皮穿刺电刺激是一种新型的治疗肱骨外上髁炎的微创治疗方法。Valera-Garrido等[27]通过对36例肱骨外上髁炎患者使用超声引导下电刺激治疗，结果发现治疗6周后疼痛缓解率达89%，并且中长期（26～52周）复发率较低，认为其作用机制可能是电刺激促进局部组织炎性反应，增加吞噬细胞活性以修复受影响的区域。

2 中医治疗

2.1 中药治疗 肱骨外上髁炎属中医学“肘劳”“筋痹”范畴。筋痹始见于《黄帝内经》，《素问·长刺节论》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”本病多因肘关节损伤后瘀血留滞不通，风寒湿邪乘虚而入；或由于反复长期劳累而伤筋，造成气血循行不畅，瘀阻经筋，流注关节引起；或陈伤瘀血未去，致血不荣筋，筋骨失养而发病[28]。endprint

祝永锋[29]认为，本病病机为血虚寒凝，治宜养血通络、祛风散寒，用当归四逆汤合蜈蝎散加减治疗肱骨外上髁炎患者32例，结果总有效率达96.2%。郭丰存[30]则认为本病当以理气活血、疏风散寒止痛为治则，运用疏筋止痛汤内服联合活络止痛酊外搽治疗肱骨外上髁炎患者163例，结果总有效率达93.25%。安宝珍[31]则依据肱骨外上髁炎寒、瘀、湿3个病理因素，提出治疗原则及相应温经药、活血药和祛湿药等外洗中药方，为中药外洗治疗肱骨外上髁炎提供了治疗思路。范圣华等[32]运用熏洗法治疗肱骨外上髁炎取得显著疗效，处方为透骨草30 g、伸筋草30 g、生川乌30 g、细辛5 g、红花30 g、当归尾30 g、花椒12 g、艾叶12 g、苏木10 g、桑枝20 g、制乳香10 g、甘草10 g。其认为中药熏洗能通经活血，值得推广。

2.2 推拿治疗 推拿手法具有疏通经络、滑利关节、调和气血、理筋整复的作用，正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“按其经络，以通郁闭之气，摩其雍聚，以散淤结之肿，其患可愈。”推拿手法能够促进局部血液循环的改善和加快病变组织的修复，进而利于功能恢复。研究表明，推拿手法通过特定的机械性刺激可以改善治疗部位的血液循环，具有促进肌肉组织修复和生物力学功能恢复的作用[33]。杨济等[34]运用推拿肘部八法治疗肱骨外上髁炎患者96例，结果总有效率为95.84%，认为推拿手法简便，容易掌握，易于推广。王国军等[35]通过对36例肱骨外上髁炎患者进行一系列推拿手法治疗，取穴以手阳明经及足少阳经为主，结果总有效率为94.45%，认为推拿手法治疗对顽固性肱骨外上髁炎疗效确切。

2.3 针灸与针刀治疗

2.3.1 针灸治疗 针灸是目前临床上治疗肱骨外上髁炎的主要方法之一。张议元等[36]通过对72篇针灸治疗肱骨外上髁炎的文章进行汇总分析，结论肯定了针灸治疗肱骨外上髁炎的有效性，而且结果表明针药并用效果明显。张文静等[37]对60例肱骨外上髁炎患者分别进行循经近端阿是穴（治疗组）及传统穴位针刺治疗（对照组），结果治疗组总有效率为96.67%，对照组总有效率为76.67%，表明在肘关节痛性结节、条索处进行辨证针刺治疗，效果更佳。蔡玉梅等[38]通过对62例肱骨外上髁炎患者分别进行常规针刺及常规针刺配合阿是穴施麦粒灸治疗，结果常规针刺组总有效率为90.3%，施灸组总有效率为96.8%，认为麦粒灸可以扩张血管，增强刺激部位的细胞吞噬能力，配合针刺使用疗效好、见效快。

2.3.2 小针刀治疗 针刀医学理论认为，肱骨外上髁炎是积累性劳损引起肱骨外上髁处附着的肌腱内部轻度撕裂和局部轻微出血、机化，并在自我修复过程中粘连、挛缩而引起的一系列症状[39]。针刀主要通过解除肌腱粘连，刮除瘢痕，恢复局部的动态平衡，从而达到治疗目的。罗仁瀚等[40]对60例肱骨外上髁炎患者分别采用小针刀及局部封闭治疗，结果小针刀组优良率为93.3%，封闭组优良率为70%，认为小针刀疗效可，值得推广。朱胤晟等[41]通过对100例肱骨外上髁炎患者进行分型（关节内型、关节外型及混合型）后分别采取针对性的小针刀治疗，其中关节内型优良率为95.6%，关节外型优良率为97.1%，混合型优良率为85%，认为针对肱骨外上髁炎分型进行治疗，可以提高治愈率。

2.4 功能练习 研究发现，适当的休息配合上肢肌肉锻炼可以在一定程度上缓解肱骨外上髁炎导致的疼痛[42]。Raman等[43]通过对治疗肱骨外上髁炎的功能锻炼方法进行系统性回顾研究发现，各种阻力训练，包括等距、等速、等张的向心运动或离心运动均有疗效，而且等张的离心运动更有效，认为功能锻炼有利于肌腱重构，使肌肉产生适应性调整。Hoogvliet等[44]则发现单独的拉伸加强锻炼效果优于超声波加按摩的疗效。陈香仙等[45]对56例肱骨外上髁炎患者进行赛乐棒“泰勒式”扭转运动康复方案练习，疗效显著，认为运动疗法康复效果好，价格低廉，操作简单，值得推广。

3 小 结

肱骨外上髁炎是骨科门诊十分常见的疾病，临床治疗方法众多，但各种疗法各有优劣，例如，局部激素注射短期疗效佳，但远期療效及复发率存在一定的质疑；再如，口服NSAIDs虽然能明显改善疼痛症状，但仅能对症治疗，且副作用明显，不宜长期使用。因此，制订一套适合患者的治疗方案尤为重要。自体血制品注射、肉毒杆菌毒素注射、体外冲击波及电刺激等疗效佳，值得推广。中医治疗如中药内服、中药外用、针灸、推拿及小针刀等，疗效显著，也是目前临床上常用的治疗方法。目前，临床上逐渐采取多种治疗方法相结合的方案，以进一步提高肱骨外上髁炎的治疗效果，如何充分发挥单一疗法各自的优势，以达到治疗目的，将是今后研究的重点。总之，要根据患者的实际情况进行分析，选取迅速、安全、有效、经济的治疗方案。

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