嵌合杂交手术系统在凶险性前置胎盘中的疗效评价

王慰敏，马 强，刘 睿，秦 皓，田红燕，白桂芹

(1.西安交通大学第一附属医院妇产科，陕西 西安 710061；2.西安交通大学第一附属医院周围血管科，陕西 西安 710061)

嵌合杂交手术系统在凶险性前置胎盘中的疗效评价

王慰敏1，马 强2，刘 睿1，秦 皓2，田红燕2，白桂芹1

(1.西安交通大学第一附属医院妇产科，陕西 西安 710061；2.西安交通大学第一附属医院周围血管科，陕西 西安 710061)

目的评估嵌合杂交手术系统在凶险性前置胎盘管理中的有效性及安全性。方法选择2000年6月至2015年12月期间在西安交通大学第一附属医院治疗的65例凶险性前置胎盘患者，分为嵌合组及对照组，嵌合组包括36例采用杂交嵌合系统进行治疗的凶险性前置胎盘患者，对照组包括29例采用常规手术治疗的凶险性前置胎盘患者。分别评估两组患者术中失血量、血制品输注量和围手术期并发症以及DIC发生率、ICU转科率和新生儿结局与术后月经量的改变。结果嵌合组术中失血量显著少于对照组[(615.50±357.14)mL vs (2 120.83±1671.55)mL]，嵌合组术中红细胞输注量显著少于对照组[(438.52±326.33)mL vs (821.66±441.41)mL]；两组患者在术后发热发生率(36.1% vs 37.9%)、下肢疼痛发生率(22.2% vs 20.6%)、下肢深静脉血栓发生率(8.3% vs 10.3%)、术后月经恢复时间[(112±11)天 vs (106±13)天]与经量恢复正常比例(83.3% vs 87.5%)、潮热盗汗发生率(6.8% vs 6.3%)、距离术后第一次性生活开始时间间隔[(102±25)天 vs (98±31)天]之间未发现存在差异(P>0.05)。结论嵌合杂交系统与传统剖宫产手术比较，能有效降低凶险性前置胎盘患者术中、术后发生率，且不增加母婴不良预后结局的发生。

剖宫产术；嵌合杂交系统；凶险性前置胎盘；子宫动脉栓塞术

凶险性前置胎盘指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入[1]。凶险性前置胎盘需手术终止妊娠，常规剖宫产入路恰为子宫瘢痕部位，胎盘附着于此并伴有植入时在手术过程中会发生难以控制的大出血，严重威胁母儿生命。过去此病的死亡率高达80%，近年随着剖宫产手术技术和产科危重症抢救技术的提高，其死亡率虽然已得到控制，但是还徘徊在10%～20%[2]。随着杂交手术观念的建立，子宫动脉栓塞术治疗产后出血日渐成熟，已成为抢救产后出血患者的一线治疗措施。本研究对产科介入嵌合杂交系统在凶险性前置胎盘中管理的临床资料进行分析，探讨该法的安全性及有效性。

1资料与方法

1.1研究对象

本研究回顾性分析了2000年6月至2015年12月期间在西安交通大学第一附属医院进行治疗的65例凶险性前置胎盘患者。根据是否进行产科联合介入栓塞治疗，将其分为嵌合组与对照组，36名患者被纳入嵌合组，29名患者被纳入常规组。我们在术后1年对保留子宫的46例患者进行了随访。凶险性前置胎盘诊断标准参照《妇产科学》 第8版教科书[1]。本研究获得西安交通大学伦理委员会的批准(批准号：2016-115)，所有患者在接受治疗时均充分知情并签署知情同意书。

1.2手术方法

杂交嵌合系统由产科、介入科、麻醉科、新生儿科医师共同在杂交手术室完成。麻醉科医师行中心静脉置管，开放静脉通路。介入科医师在局麻下Seldinger法穿刺双侧股动脉，置入5F血管鞘(Cordis CorPoration,EuroPaN.V.,Netherlands)。应用RoadmaP技术将Cobra2导管(TERUMO CORPORATION,TOKYO,JAPAN or Cook,Bloomington,IN USA)分别置入双侧子宫动脉备用。根据血管造影机上给出的X线透视时间和皮肤X线吸收剂量，皮肤吸收剂量面积乘积，记录为胎儿在母体内所接收X线辐射的剂量和时间。 产科医师在全麻下行子宫体部剖宫产，娩出胎儿，胎儿娩出断脐后，将胎盘侧脐带钳夹，纱布压迫创面。注意此时禁用缩宫药物；禁止剥离胎盘；介入科医师以最短时间行超选择双侧子宫动脉栓塞。栓塞剂应用PVA颗粒(1000μm)(Cook,Bloomington，IN USA)，栓塞成功标准为子宫动脉完全不显影。术后应用Proglide血管缝合器缝合穿刺口(Abott CorP，in USA)。产科医师剥离胎盘，根据出血及子宫收缩情况决定缝合子宫或行子宫次全切除。对照组采用常规手术治疗，术前充分备血，子宫切开位置根据术中情况确定，胎儿娩出后根据出血量、生命体征等决定缝合子宫或行子宫捆绑术或行子宫次全切除术。子宫动脉栓塞前后数字减影血管造影图像如下(图1)。

图1数字减影下子宫动脉栓塞前后对比

Fig.1 Results before and after uterine artery embolism under DSA

1.3术后处理

手术结束后，根据患者术中出血情况及生命体征，决定转入ICU进一步治疗或返回产科病房恢复。术后下肢制动24小时，于术后12小时开始给予低分子肝素抗凝治疗，4 100IU，皮下注射，一日一次。术后24小时开始双下肢气压治疗，防止下肢静脉血栓形成。产后42天门诊随访，包括妇科检查、盆腔B超，必要时行双下肢血管超声检查。

1.4研究内容

分析两组孕妇的胎盘植入情况、术中出血量、输血量、术中和术后并发症情况，以及胎儿射线暴露时间和剂量、新生儿 Apgar 评分。根据数字减影血管造影机上显示的透视时间和皮肤 X 射线吸收剂量，记录胎儿所接收X射线辐射的时间和剂量。术后1年通过电话随访了解未切除子宫患者的下肢疼痛情况、术后月经恢复情况(包括恢复时间间隔及经量恢复情况)、潮热盗汗等更年期症状发生情况、术后第一次性生活开始时间与手术间隔。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 18.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，正态分布者采用成组t检验，非正态分布者采用秩和检验；计数资料以率表示，采用χ2检验或 Fisher精确概率法。采用双侧检验，以P<0.05判定为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况

所有患者均为单胎妊娠，平均年龄为(34.2±6.1)岁。平均孕次为(3.1±1.2)次，平均产次为(2.0±1.3)次。平均妊娠孕周为(33.9±4.6)周，43例(66.2%)患者既往有人工流产史，平均剖宫产次数为(2.4±1.8)次，同时有37名(56.9%)患者合并有胎盘植入。两组研究对象在年龄、终止妊娠的孕周、孕产次、人流史、剖宫产次数以及是否合并胎盘植入上均无明显差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。凶险性前置胎盘患者合并胎盘植入切除子宫后的病理组织切片如图2所示。

表1 研究对象的基线资料

注：红色箭头所指为植入胎盘中的绒毛组织

2.2 术中情况

术中所有患者的平均失血量为(1 658.76±1 149.37)mL，嵌合组术中失血量显著少于对照组(P<0.05)。嵌合组合并胎盘植入患者平均失血量显著少于对照组(P<0.05)。两组患者在术中红细胞悬浮液、血浆的使用上亦存在显著差异(P<0.05)，对照组术中血制品输注量显著多于嵌合组。两组患者在冷沉淀的输注量少未见差异。对照组术中子宫切除率显著高于嵌合组(P<0.05)。有12例患者的膀胱在术中受到损伤。对照组术中膀胱损失发生率为31.1%，嵌合组发生率为8.3%(P<0.05)。嵌合组的手术时间显著长于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 术中并发症及血制品输注及子宫切除情况

2.3术后并发症及住院日

术后1周内24名患者出现发热，14名患者出现双侧或单侧下肢疼痛，5名患者并发下肢静脉血栓形成。给予对症治疗后上述症状均解除。两组患者上述并发症的发生率之间无明显差异(P>0.05)。对照组有4名患者发生DIC，嵌合组无患者出现DIC，对照组DIC发生率显著高于嵌合组(P<0.05)。术后共有38名患者转入ICU重症监护室，嵌合组ICU转科率显著低于常规组(P<0.05)。另外，对照组术后ICU平均住院日及术后总住院日均显著长于嵌合组(均P<0.05)，见表3。

表3 术后并发症发生情况及住院日Table 3 Postoperative complications and hospital stay[n(%),±S]

2.4 新生儿结局预后

2组患者共分娩存活新生儿65例。两组孕妇娩出的新生儿体重、新生儿科转科率、Apgar评分之间比较均未发现显著差异(P>0.05)，见表4。

表4 新生儿预后结局特点

2.5 术中射线暴露情况

新生儿暴露所受到的射线均量占射线总量的6.3%～38.9%，孕妇所受到辐射的平均射线剂量占总射线量的21.5%，胎儿透视时间为102s，胎儿所受射线量为17.66mGy,点透视时间为580s，总射线量为94.5mGy。

2.6术后随访情况

术后1年内共对46例患者进行了随访(随访对象为保留子宫的患者，7名患者失访)。随访发现两组患者的术后月经恢复时间间隔及经量恢复情况、潮热盗汗发生情况、术后第一次性生活开始时间与手术间隔等指标间对比无明显差别(P>0.05)，见表5。

表5 术后1年随访情况

3讨论

3.1凶险性前置胎盘的危害

随着我国“全面二孩”政策的广泛开放，越来越多的家庭计划生育二胎。由于多年前对剖宫产可提高母胎安全性等其他优越性的不正确认识及其他社会因素的影响，导致目前我国的剖宫产率高达50%[3]。前次剖宫产的女性此次妊娠发生凶险性前置胎盘的风险显著增加。凶险性前置胎盘导致难治性产后出血、DIC、休克，是造成孕产妇死亡主要原因。 剖宫产术是目前凶险性前置胎盘终止妊娠的主要方法，因为胎盘附着于子宫下段，血窦极为丰富，如并发植入，常会导致难以控制的产后出血、凝血功能异常，甚至严重危及产妇及胎儿的生命安全[1]。在过去，凶险性前置胎盘常需通过切除子宫来控制术中出血量。对于出血量不多的患者，常将胎盘留置在原处以避免徒手盲目剥离胎盘造成的医源性产后出血。

3.2凶险性前置胎盘的一般诊疗方法

对可疑诊断为凶险性前置胎盘的患者，常规的处理方案为择期剖宫产终止妊娠。然而，难治性产后出血及较高的子宫切除率是目前比较棘手的问题。凶险性前置胎盘患者剖宫产术后给予常规的促宫缩治疗并不能有效的增强宫缩达到减少出血的目的。严重产后出血的传统治疗方法为介入下双侧髂内动脉结扎术或子宫切除术。剖宫产术后双侧髂内动脉结扎术会导致产妇的继发性创伤且对术者的技术水平有较高要求，手术的失败率高达50%，且可能存在其他严重的并发症[4]。发生产后出血的孕产妇大多为青年女性，切除子宫可能会导致其内分泌功能发生紊乱，影响女性生理及心理健康。随着介入栓塞技术的日益成熟，通过盆腔动脉栓塞术治疗产科难治性出血的成功率已达90%以上[5]。对于凶险性前置胎盘患者发生的难治性产后出血，当保守治疗无效时，超选择性子宫动脉栓塞术可以有效减少出血。

3.3凶险性前置胎盘的嵌合式诊疗系统评估

通过回顾世界各地凶险性前置胎盘的治疗方案以及结合我院的临床经验，建立了凶险性前置胎盘围术期管理的多学科协作嵌合式杂交系统。本研究结果发现嵌合组患者术中出血量显著少于对照组，且术中血制品输注量显著少于对照组。嵌合组子宫切除率及膀胱损伤发生率亦低于对照组。但是，嵌合组手术时间长于对照组。

对凶险性前置胎盘患者术前一般状况的充分评估对治疗方案的选择起重要作用。单一超声检查对凶险性前置胎盘诊断的特异性及灵敏性均较差，采用超声、核磁共振(MRI)、血清甲胎蛋白(AFP)多种手段联合诊断可以降低单一超声检查灵敏度和特异度不足造成的漏诊和误诊。在超声检查时发现符合以下2项及以上者多提示胎盘植入可能较大[6]：①胎盘增厚；②胎盘内部见到形态不规则及大小不同的液性暗区伴有丰富的血流信号；③胎盘后方的肌层低回声带消失或衰减。但超声不能测量胎盘侵入肌层的深度。MRI能显示子宫轮廓，并通过不均匀信号的表现确定前置胎盘的侵入情况。MRI诊断前置胎盘和胎盘植入的灵敏度、特异度和准确性分别为85%, 80%和82%,阳性预测值和阴性预测值分别为79%和86%[7]。对于胎盘植入患者而言，由胎儿产生的AFP因子宫胎盘界面异常而进入母体血液循环中。孕妇血清AFP升高，考虑胎盘植入时要排除胎儿畸形和绒毛出血的可能。但是单一AFP升高缺乏特异性，应结合超声和MRI综合分析。通过严谨地术前评估确定的具体的手术方案，可以在保障患者安全的的前提下合理优化医疗资源。

介入治疗通常很少引起近期或远期的并发症。从射线暴露的角度来看[8]，当射线剂量达到200～300cGy，卵巢功能或多或少可能会受到短期或长远的损害。本研究中检测到的射线暴露剂量远远低于损伤阈值，且在随后的随访过程中也未发现因为介入手术导致卵巢功能衰减的表现。Brent等[9]的研究发现当环境中射线剂量少于200mGy,不会增加胎儿畸形发生的风险。嵌合组介入术中胎儿受到的射线剂量在安全范围之内，不会对胎儿及出生后新生儿的身体健康造成明显影响。除了切除子宫的患者外，两组患者在术后3个月月经均来潮。86.8%的患者的月经量恢复到了孕前水平，保留子宫的患者未出现闭经或新发的月经不调，只有3例患者在术后半年出现潮热、盗汗等表现，但在术后1年相关症状消失。所有的患者在术后3个月均恢复其性生活，有3名患者有一定程度性欲减退的表现。分娩后42日后对新生儿进行常规查体、血常规、肝功及神经系统检查，均未见明显异常，在术后1年随访中亦未见到新生儿健康状况异常表现。

总之，同传统剖宫产术相比，嵌入式杂交手术在凶险性前置胎盘的处理上可以减少术中出血量，降低子宫切除率。另外，嵌入式杂交手术方式并不增加患者术中及术后相关并发症的发生率，可以作为凶险性前置胎盘治疗的安全、有效的方法。

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[专业责任编辑：张忠明]

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Therapeuticeffectofhybridsysteminperniciousplacentaprevia

WANG Wei-min1, MA Qiang2, LIU Rui1, QIN Hao2, TIAN Hong-yan2, BAI Gui-qin1

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology, 2.PeripheralVascularDepartment,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of hybrid system in management of pernicious placenta previa.MethodsBetween June 2000 and December 2015, 65 women with pernicious placenta previa treated in the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University were selected and divided into hybrid group and control group. The hybrid groups included 36 cases treated with hybrid system, while the control group included 29 cases treated with routine operation. The amount of blood loss during operation, blood products transfusion, perioperative complications, DIC incidence, ICU transfer incidence, perinatal outcome, and menstruation change after operation were evaluated respectively.ResultsThe amount of blood loss during operation was significantly less in the hybrid group than that in the control group (615.50±357.14mL vs 2 120.83±1 671.55mL), and red blood cell transfusion for the hybrid group was obviously less than that for the control group (438.52±326.33mL vs 821.66±441.41mL). Two groups were not significantly different in incidence of postoperative fever (36.1% vs 37.9%), lower limbs pain (22.2% vs 20.6%), thrombosis (8.3% vs 10.3%), menstruation recover after operation (112±11days vs 106±13days, proportion of volume recover to normal (83.3% vs 87.5%), hot flashes and night sweats (6.8% vs 6.3%), and interval from first sexual intercourse to operation (102±25days vs 98±31days) (allP>0.05).ConclusionCompared with conventional cesearan section, hybrid system can effectively reduce the incidence of pernicious placenta previa during operation and after operation, and adverse maternal and neonatal prognosis will not increase.

cesarean section; hybrid system; pernicious placenta previa; uterine artery embolization

R714.2

A

1673-5293(2017)10-1232-04

2017-03-28

西安交通大学临床新技术资助项目(项目编号：XJLS-2015-021)；西安交通大学中央高校基本科研业务费资助项目(项目编号：1191320110)；西安交通大学第一附属医院院基金资助项目(项目编号：YK201528)

第一作者：王慰敏(1978—)，女，副主任医师，主要从事产科相关疾病、危重产科诊疗工作；并列第一作者：马 强(1979—)，男，主治医师，主要从事周围血管疾病诊疗工作。

白桂芹，主任医师/博士生导师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.023