颈淋巴结核行清扫术保留耳大、枕小神经方法及临床意义

王霄峰

(太原市第四人民医院，山西 太原 030053)

颈淋巴结核行清扫术保留耳大、枕小神经方法及临床意义

王霄峰

(太原市第四人民医院，山西 太原 030053)

目的探讨颈淋巴结结核行清扫术保留耳大神经、枕小神经的手术技巧并评价术后患侧耳廓周围及枕部皮肤感觉功能。方法将239例有清扫术指征的颈部淋巴结结核患者行手术治疗，成功保留耳大神经和枕小神经187例, 52例未保留, 并将其分成保留组和切除组进行随访观察。结果保留组患者术后主观感觉耳廓周围及枕部皮肤麻木感明显降于切除组，而对痛觉及温度的敏感性明显高于切除组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论颈淋巴结结核行清扫术保留耳大神经和枕小神经明显改善患者耳廓周围及枕部皮肤感觉障碍，可作为颈淋巴结结核行清扫术时的常规术式，值得临床推广。

颈部淋巴结结核；耳大神经和枕小神经；感觉障碍

颈部淋巴结结核在肺外结核病中多见，占淋巴系统结核病的80%～90%[1]，是结核外科最常见疾病。经内科保守治疗无效，淋巴结发生化脓坏死、侵犯皮肤形成溃烂、窦道者均为手术适应症。由于结核性淋巴结化脓坏死,与周围组织粘连紧密，故过去在淋巴结清扫过程中，只注意了对颈内静脉，迷走神经、臂丛神经、副神经等的保留，而耳大神经、枕小神经等颈丛神经分支往往不被重视，随病灶、脂肪组织整块切除。而耳大神经和枕小神经切除后，往往会出现患侧耳廓周围及枕部皮肤的感觉障碍。为了进一步改善患者术后的生活质量，太原市第四人民医院对术中保护耳大神经和枕小神经的手术操作技巧进行了研究,疗效良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年3月～2015年11月太原市第四人民医院收治的239例颈部淋巴结结核患者，术前经穿刺活检等方法均已明确诊断。其中女157例，男82例 ；年龄 4～78 岁 , 平均(36.3±2.4)岁；皮肤红肿176例，破溃流脓32例，窦道经久不愈11例；合并有肺结核或其他部位结核115例。患者一般资料和病情病程差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方式

头偏对侧，于乳突下1.5 cm至锁骨上2 cm,胸锁乳突肌后缘行纵切口，切开皮肤、皮下及颈阔肌。于颈阔肌深层浅面分离皮瓣，范围上至乳突；下达锁骨；前至腮腺尾部及胸锁乳突肌前缘；后至斜方肌外缘，暴露术野。先处理颈外静脉近腮腺外缘的淋巴结，并于此处切断并结扎颈外静脉上端，向下剥离颈外静脉。剥离时可发现与其在胸锁乳突肌表面伴行的耳大神经，于胸锁乳突肌表面松解耳大神经主干(切勿过度分离，避免伤及分支)，并追踪至胸锁乳突肌后缘中点，耳大神经从颈深筋膜穿出处，妥善保护。再于胸锁乳突肌后缘中上1/3处找到副神经并向外下解剖，分离过程中可发现与其勾绕的枕小神经，将枕小神经解剖出来并妥善保护。再继续完成颈部淋巴结的清扫。术中因为淋巴结融合包裹、干酪脓液侵蚀神经或钳夹误切，共有52例耳大及枕小神经未被保留。

1.3 术后治疗

术后均正规抗结核治疗6～9个月。21例术后复发，经换药处理后均临床治愈。

1.4 术后观察指标

术后半年时对比两组患者耳廓及枕后皮肤感觉功能，以探针刺激皮肤测试痛觉，用小试管分装5℃冷水和40℃温水测试温觉[2]，以主观感觉麻木及温觉痛觉作为对比。

1.5 统计学方法

采用SPSS18.0软件进行统计学分析，计数资料采用%表示，组间比较用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

保留组患者术后主观感觉耳廓周围及枕部皮肤麻木感只占6.4%而切除组均有麻木感，而对痛觉及温度的敏感性明显高于切除组(85.6%、86.6%比28.8%，26.9%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 保留组及切除组术后半年感觉功能评估表 例

3 讨论

颈部淋巴结结核根据其临床表现及病情发展分为5型，即初期肿胀型、结节型、脓肿型和溃疡窦道型。化疗对初期肿胀型淋巴结结核是可以治愈的(约70%)，但也有相当一部分化疗效果欠佳，因为这些患者的淋巴结外都有完整的包膜，抗结核药物难以进入病灶达到有效的杀菌浓度。结核杆菌不断作用于淋巴结、真皮深层或皮下组织，而发生干酪样坏死、液化，因此目前越来越多的学者主张采用以手术为主的综合治疗[3]。

颈部淋巴结结核以颈上深最为多见，累及颈深部淋巴结群及颌下淋巴结群。在行颈上深淋巴结清扫时应对走形于此的颈丛神经解剖非常熟悉。颈丛由第1～4颈神经的前支构成，位于中斜角肌和肩胛提肌起端的前方，在发出分支前位于椎前筋膜深面，分皮支和肌支，管理皮肤感觉和支配颈部肌肉。皮支由胸锁乳突肌后缘中点(神经点)附近发出各分支。主要有枕小神经、耳大神经、颈横神经等。枕小神经起于第2颈神经，在胸锁乳突肌的深面向后上方行走，分布于枕部和耳廓背面上部的皮肤。耳大神经起于第2、第3颈神经。为颈神经丛皮支中最大的分支，它绕过胸锁乳突肌后缘，穿过颈深筋膜，向上、前方斜跨胸锁乳突肌表面，向腮腺下方向走行，沿颈外静脉后侧并与其平行上升，到下颌角水平以上0～2 cm范围内依次分为前、中、后(即耳前支、耳垂支、耳后支)3个终支，分布于腮腺、嚼肌下部、耳垂、耳廓后和乳突部的皮肤。

颈部淋巴结结核因病灶化脓坏死、侵犯皮肤形成溃烂，往往局部解剖层次不清，给神经的保留带来一定的困难。本研究的经验是：a)颈浅丛神经的皮支位置浅表，位于颈深筋膜的浅面，尤其是耳大神经紧贴胸锁乳突肌表面走行，故分离皮瓣时要紧贴颈阔肌，局部侵犯皮肤、皮下及颈阔肌形成坏死的应从正常界限处开始解剖，钝性分离粘连紧密处，尽量不损伤耳大神经主干。b)处理颈外静脉近腮尾淋巴结时一定要小心，尽量采取钝性游离，勿过度分离腮腺尾部，以免损伤耳大神经各分支。c)由于颈深淋巴结多沿颈内静脉分布，处理颈深淋巴结时需用拉钩拉起胸锁乳突肌后缘，以便暴露颈内静脉。此时勿用力过大，以免过度牵拉，损伤或拉断耳大神经。d)枕小神经位置较深，没有固定体表标识，处理乳突附近淋巴结时往往容易损伤。本研究做法是先解剖出副神经，沿副神经再找到与其勾绕的枕小神经，从前向后剔除淋巴结及脂肪组织的同时保护枕小神经至枕部皮下。

随着社会发展的进步，人们对生活质量的要求越来越高，亦给手术提出了更高的要求。颈部淋巴结结核属于颈部良性疾病，在清扫过程中如果损伤耳大及枕小神经，会造成相应的耳廓周围和枕后的麻木、温痛觉障碍等症状，给患者带来新的心理压力和精神负担。因此，外科手术医生应树立功能性外科理念[4]。熟悉颈丛神经的解剖和娴熟的手术技巧，术中保留耳大神经、枕小神经仅需多花5～10 min，且不会因手术时间稍有延长而增加手术风险。总之，颈淋巴结结核行清扫术保留耳大神经、枕小神经，可有效减少患者术后患侧耳廓周围及枕部皮肤感觉异常的发生率，提高患者的生活质量，值得临床推广。

[1] 唐神结，高 文．临床结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2011.

[2] 李 彬，李春华，江剑桥，等.保留耳大神经颈淋巴清扫术临床分析 [J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科，2008,15(8)：437-439.

[3] 李 亮，李 琦，许绍发，等.临床结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2013.

[4] 李 军，王建功，韩晓晨，等.腮腺肿瘤术中保留耳大神经后支的临床价值[J].山东医药，2008，48(6)：95.

本文编辑：王知平

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1671-0126(2017)04-0034-02

王霄峰，男，副主任医师，从事结核外科临床工作