内外侧倒“L”形扩展入路结合深筋膜下分窗技术治疗胫骨平台骨折的疗效研究

吴楚 沈家志 代磊 胡斌斌

内外侧倒“L”形扩展入路结合深筋膜下分窗技术治疗胫骨平台骨折的疗效研究

吴楚 沈家志 代磊 胡斌斌

目的探讨在内外侧入路治疗胫骨平台骨折中通过深筋膜下分窗技术所达到的手术显露优化效果。方法从2013年10月～2016年3月，治疗胫骨平台骨折38例。根据Schatzker分型：Ⅱ、Ⅲ型12例，Ⅳ型5例，Ⅴ型15例，Ⅵ型6例。按照平台骨折的不同类型，选用单一内侧切口进行深筋膜下分窗，同时显露平台内前侧及内后侧，单一外侧切口进行深筋膜下分窗，同时显露平台外侧及外后侧，并结合钢板螺钉固定治疗。结果38例患者均获得随访，随访时间为3～20个月，平均13个月。随访3个月时骨折线模糊，未见高度丢失。根据Rasmussen评分系统评定膝关节功能：优25例，良9例，可4例，优良率为89.4%。结论根据平台骨折类型而选用内外单侧、双侧入路或其扩展入路，应用深筋膜下分窗技术有手术显露清晰、易与复位固定、创伤小、手术安全性高、疗效满意等优点。

胫骨平台骨折；深筋膜下分窗；手术入路；内固定

胫骨平台骨折是指骨折线累及胫骨近端关节面的骨折，为关节内骨折。由于胫骨平台是重要的负荷结构，周围解剖结构复杂、损伤机制各异、骨折形态不一，且多伴有不同程度的软组织损伤，诊断治疗难度大。处理不当易于出现筋膜间隔综合征、膝关节周围皮肤软组织坏死、感染、骨不连、关节畸形、不稳定、创伤性关节炎、关节僵硬等诸多并发症，严重影响患者站立、行走功能 [1]。胫骨平台是一个立体结构，应充分认识其内外侧平台的前侧髁及后侧髁的骨折形态改变和评估骨质有无压缩及压缩程度。如何使骨折复位并尽量恢复关节面的平整，需要何种固定方式能够有效维持复位效果，根据复位和固定所需要的显露范围，设计尽量少的软组织干扰的手术入路，这些都是治疗胫骨平台骨折的关键所在。目前针对胫骨平台骨折的手术入路、手术方法、内固定方式没有相对统一客观的治疗方法和准则，各方面仍有争议。对于一侧平台前后部都有骨折损伤的病例，缺乏一种在单一切口内有效同时显露骨折的前后部并完成多向交叉内固定的手术入路设计。为此笔者借鉴了现有多种入路的优点，设计了内外侧倒“L”形扩展手术入路并结合深筋膜下分窗技术治疗胫骨平台骨折。外侧倒“L”形扩展入路综合了胫骨平台前外侧和后外侧入路设计，皮肤切口自Gerdy结节沿外侧髁越过腓骨小头弧向腘窝横纹，深筋膜下以附着于腓骨小头的外侧稳定结构为界分窗显露，前侧窗显露平台骨折的前侧、外侧和关节面，后侧窗显露平台的后外侧。内侧倒“L”形扩展入路综合了胫骨平台内侧、内后侧入路的显露范围，并借鉴了内侧倒“L”形入路的优点而设计，皮肤切口沿胫骨上端内侧棘弧向膝后横纹，深筋膜下以鹅足为界分窗显露，前侧窗可显露内髁骨折端和内侧关节面，后侧窗显露内后髁骨折端。这两种入路单独使用可有效处理一侧平台骨折，联合使用则形成一种环胫骨平台的显露模式，可根据骨折形态特征和软组织条件，确定需要显露的窗室，选择单侧或双侧联合入路并调整切口弧度和长度。近三年间，笔者对38例胫骨平台骨折选用Schatzker分型，参考CT影像资料，相对应地采用内外侧倒“L”形手术入路或其扩展入路进行治疗，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2013年10月～2016年3月间，收治38例胫骨平台骨折患者，均为闭合性损伤。术前行常规X线片、CT扫描，根据胫骨平台Schatzker分型：Ⅱ、Ⅲ型12例，Ⅳ型5例，Ⅴ型15例，Ⅵ型6例。致伤原因：17例患者为交通损伤，21例为坠落伤。

1.2 手术方法

根据术前X线片及CT扫描，SchatzkerⅡ、Ⅲ型选择外侧倒“L”形扩展入路，Ⅳ型选择内侧倒“L”入路，Ⅴ型、Ⅵ型选择内外侧倒“L”形扩展联合入路，具体手术步骤如下：

1.2.1 外侧倒“L”形扩展入路

腰硬联合麻醉后，患者取患肢对侧卧位两膝之间垫一软垫，患肢上气囊止血带。本组 SchatzkerⅡ、Ⅲ型12例病人，采取笔者自行设计的外侧倒“L”形扩展入路，即前外侧入路向外后延伸，经过腓骨头达腘窝线。逐层切开皮肤、皮下组织，仔细分离全厚皮瓣，并于深筋膜下分离，以附着于腓骨头上的外侧稳定结构为中心，开2个窗口：第一个窗口即前外侧窗口为常规前外侧入路，于胫骨外缘切开胫前肌肌膜，骨膜下剥离，显露胫骨前外侧，切开髂胫束，显露膝关节外侧间隙，半月板用丝线向上掀起，半月板如有损伤则先行修复。第二个窗口即后外侧窗口，首先在股二头肌肌腱后侧找到腓总神经并游离保护，牵开腓肠肌外侧头，沿腘肌走行分离部分腘肌，显露后方关节囊和骨折部分，根据骨折劈裂及塌陷位置，在前侧窗或后侧窗完成复位和植骨，并以克氏针临时固定。复位满意后在前方窗口微创插入高尔夫支撑钢板，支撑外侧柱。如塌陷性骨折块偏外后方，高尔夫支撑钢板螺钉不能直接完全支撑塌陷性骨折块，笔者可以利用前方窗口与后方窗口，从前向后或者从后向前，打入1～2枚螺钉作为支撑。术中透视确认平台骨折复位固定良好后，逐层缝合切开的关节囊、髂胫束、深筋膜、皮下组织及皮肤，放置负压引流。

1.2.2 内侧倒“L”形扩展入路

患者取仰卧位，本组SchatzkerⅣ型5例病人采用内侧倒“L”形入路。沿胫骨上端内侧棘弧向膝后横纹，逐层切开皮肤、皮下组织，仔细分离全厚皮瓣，显露鹅足部上下缘予以少量分离后纱布条提起，在其上缘纵形切开少许内侧副韧带，显露骨折端，向上分离关节囊显露内髁关节面，此为前侧窗。后侧窗即在鹅足下缘分离显露腓肠肌内侧头，向外侧牵开以保护膝后的神经血管束，进一步显露后内侧腘肌及比目鱼肌的起点，将腘肌止点、比目鱼肌起点于骨膜下向远端钝性分离，显露后侧骨端。于内髁骨块拧入1枚螺钉，在前侧窗提拉螺钉帮助复位，在后侧窗推顶骨块复位。平台为一个不规则形态，需要在多平面确认复位效果，笔者在前侧窗观察关节面对位情况，在后侧窗观察后侧骨块对位情况，见复位满意后打入克氏针临时固定。根据骨折情况，可以分离少许鹅足部在胫骨上的止点，在胫骨内侧面上一块钢板，在髁后侧上一块支撑钢板完成固定，最后逐层缝合完成手术。

1.2.3 双侧倒“L”形扩展入路

本组SchatzkerⅤ型15例，Ⅵ型6例病人根据CT断层显示的骨折的位置及损伤移位程度选择双侧倒“L”形入路，并按需要加用一侧扩展入路。患者多取仰卧位交替垫高对侧臀部可满足显露要求。对于有双后髁骨折并采用后侧双钢板固定的病例，建议先取俯卧位，在膝关节较松弛的状态下完成双后侧髁的复位固定，再取仰卧位完成前侧骨折的复位固定。本组病例复位固定一般先处理内侧髁，重建内侧平台及骨干的稳定，再处理外侧髁。

1.3 术后处理

患者麻醉清醒后行股四头肌功能锻炼及踝、趾关节屈伸锻炼，术后2～3天摄X线片检查，观察骨折复位及固定情况。术后3～7天行膝关节屈伸锻炼或用CPM机进行被动康复训练。所有患者在1、2、3个月定期摄X线片复查，评估骨折愈合情况，一般术后8～12周开始部分负重锻炼。摄膝关节正侧位 X线片确定骨折愈合后，方可进行完全负重行走。

2 结果

术后1例患者出现内侧切口深部感染，经多次清创、人工皮负压吸引并留置抗生素链珠后，在保留内置物的情况下切口愈合。其余病例切口全部一期愈合，38例患者均获得随访，随访时间为3～20个月，平均13个月。随访3个月时骨折线模糊，未见高度丢失。根据Rasmussen评分系统评定膝关节功能：优25例，良9例，可4例，优良率为89.4%。典型病例影像学资料（见图1，2）。

图1 男，49岁，车祸伤。A术前X线；B术前CT三维重建正侧位片；C外侧倒“L”形扩展入路分窗外形照片；D内固定完成后外形照片；E术后X线正侧位片。

图2 女，66岁，车祸伤。A术前X线正侧位片；B术前CT横截位片；C术前CT冠状位片；D术中内侧分窗显露前方和后方的骨折线图；E内侧骨折复位后内固定放置照片；F术后X线正侧位片；G术中手术内外侧切口照片。

3 讨论

3.1 胫骨平台骨折的分型与入路选择

胫骨平台骨折的分类方法较多，好的分类方法不仅应该便于记忆，而且应该能指导临床治疗和判定预后。目前以Schatzke分型[2]和罗从风教授的三柱分型[3]最为常用。前者以膝关节X线片为依据，综合骨折的形态特征予以分型，较好区分内侧髁、外侧髁及合并骨干的骨折，对关节劈裂移位程度和关节面塌陷的程度无法准确评估 [4]。后者根据CT扫描结果提出胫骨平台骨折三柱分型，CT横断面可明确骨折线走向及后侧平台关节塌陷区域和程度，发现 X线片中很难发现的细微骨折，为临床诊断分型提供更详细的信息，弥补了单纯Schatzker分型的不足，但无合并骨干骨折（SchatzkerⅥ型）的分类，此型骨折骨损伤更严重需要更多的钢板支撑固定。临床上笔者综合了此两种分型来指导骨折的治疗。SchatzkerI型、II型、III型为外侧髁骨折使用外侧倒“L”形入路或其扩展入路，SchatzkerⅣ型为内髁骨折使用内侧倒“L”形扩展入路，SchatzkerⅤ、Ⅵ型涉及双髁骨折则使用双侧联合入路。笔者认为后柱骨折分为后内侧柱和后外侧柱有较强的临床指导意义，内外后髁同时骨折的病例应用内侧倒“L”形入路可以进行良好的内侧髁的复位固定和外后髁的复位支撑，合并单后髁的骨折可根据前侧柱的骨折移位情况，使用单侧或双侧扩展入路中的部分切口，结合深筋膜下分窗技术，可较好的显露骨折端并完成复位与固定。由此可见，此两种分型可较好地指导骨折的治疗。

3.2 双侧倒“L”形扩展入路及深筋膜下分窗技术的优势

治疗SchatzkerⅡ、Ⅲ型病例，目前主流方式有前外侧入路、腓骨小头上入路、后外侧入路、后内侧倒“L”形入路、经腓骨截骨入路等。前外侧入路及腓骨小头上入路可以充分显露外侧平台关节面，但外后侧髁骨折块难以显露，不能直视下对骨折进行复位，往往需要胫骨外侧皮质开口，顶起或撬拔骨块复位，这两种入路加大创伤且难以有效固定外后侧髁骨，其继发关节面塌陷最多见[5]。后内侧倒“L”形入路不需显露重要血管、神经，但只能显露胫骨后外侧骨块，后方关节面虽然可以显露，但间隙很窄，不能完全显露塌陷关节面，一般在合并内侧髁骨折时优先使用。后外侧入路可以获得牢靠的固定，但存在显露不足，切口下段因受胫前、胫后动脉分叉影响而出现放置内固定困难等情况。经腓骨截骨的后外侧入路治疗胫骨后外侧髁骨折，可以进一步显露外侧和后外侧关节线，在直视下对骨折进行复位和固定，虽有较好的治疗效果，但是腓骨肌起点、后外侧韧带结构的剥离和截骨后修复往往引起各种并发症 [6]。笔者借鉴以上入路的优点，自行设计了外侧扩展手术入路，为单切口的双窗显露方式，不仅优化皮肤切口设计，而且有良好的手术显露。在前外侧窗从半月板下腔进入，可显露整个外则平台关节面及半月板，同时在外侧平台塌陷状态下，有较好的空间先行处理半月板损伤。后侧的窗口能够在尽可能少地破坏膝关节外侧、外后侧稳定结构的情况下显露后方关节囊和骨折部分，从而在前后窗直视下完成骨折的复位与固定，并可以从双窗口监测固定螺钉的方向及长度，安全置入螺钉的同时有效观察关节面复位情况。对于SchatzkerⅣ型病例笔者采用内侧倒“L”入路，但向膝后横纹方向的切口可略短一些，在深筋膜下显露鹅足，以其上下缘为界分前后两窗口，通过前外侧窗可以显露骨折端和关节面，在内后侧窗口仅显露后侧骨折端，找出复位标志，从前后窗观察复位效果，并在胫骨内侧棘上和内髁后侧进行双钢板固定，此入路对内侧软组织干扰较少，有利于内侧软组织修复及提供关节软组织性稳定。SchatzkerⅤ、Ⅵ型为高能量损伤引起的胫骨平台双髁骨折，常合并有较为严重的软组织损伤，术后的皮肤坏死以及局部感染风险。手术入路的选择取决于骨折形态、部位、皮肤软组织情况及术者经验 [7]。对于此型病例笔者根据 CT断层显示的骨折的位置及损伤移位程度选择双侧倒“L”形入路，并按需要加用一侧扩展入路，设计个性化的手术入路方案，尽量避免加重软组织损伤，有效的减少了并发症。对于合并双后髁骨折的病人，应用罗从风教授经典的内侧倒“L”形入路是较好选择，可以完成内侧髁前侧固定，双后髁后侧固定。一般笔者不从后侧显露关节面，在前侧窗口才能较好地观察一侧平台全貌。

3.3 胫骨平台骨折如何获得稳定的固定

术式及内固定的选择的原则在于较小的软组织创伤，关节面的解剖复位，符合生物力学的内固定 [8]。而对于复杂胫骨平台骨折而言，维持平台骨折复位后的稳定性是治疗的重点和难点。胫骨平台为不规则形态，且周围韧带、肌腱较多，在恢复骨折的骨性结构稳定，尽量保护好关节的腱性稳定的同时，如何放置内固定物，进行何种方式的固定是手术成功的关键。在平台外侧髁可以较好地放置钢板，且螺钉可以较好地固定内外侧髁，SchatzkerⅠ型和部分Ⅱ、Ⅲ型应用普通钢板或排钉板可以有效固定骨折，对塌陷骨块偏后侧的病例，笔者从前后方向置入一至二枚螺钉与外侧钢板形成“十”字交叉固定，提升整体固定强度。张金利等 [9]研究也认为采用螺钉固定无论从后向前还是从前向后固定，均可取得满意的固定效果，术后未发生骨折再移位，虽然不及后方钢板固定牢固，但操作简单、拆除方便。内侧髁内侧面斜向背侧，因此经钢板的螺钉很难到达外侧髁，虽然后侧钢板可以进行较好的前后位固定，但是单方向经单髁的固定方式其稳定性略有欠缺，所以SchatzkerⅣ型骨折笔者使用双钢板或后侧钢板加横向的经内外侧髁的螺钉进行固定。对SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折，笔者先处理内侧髁，复位后以1～2块钢板固定并使用短的螺钉以免干扰外髁复位，后复位固定外侧髁，再更换内侧钢板的短螺钉，从而完成一种内外螺钉相互交叉的整体固定。张熙明等 [10]也指出内外侧钢板以一定的角度放置及螺钉交叉固定，可使胫骨近侧骨折端在冠状位及矢状位均获得稳定，能有效防止出现骨折块的移位和膝关节内外翻畸形的发生，从而有效地恢复了下肢力线。

综上所述，根据胫骨平台骨折分型选用内外侧倒“L”形入路或其扩展入路结合深筋膜下分窗技术治疗胫骨平台骨折具有手术显露清晰、直视下进行复位、内固定稳定、创伤小、手术安全性高、疗效满意等优点。笔者通过有限的病例实践取得了满意的疗效，但是随访时间仍较短，临床病例偏少，还需要长时间、大样本的研究来证实该手术方式的优越性。

[1] 裴国献，丁真奇，马宝通，等.胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识[J].中华创伤骨科杂志，2015，17(1):3-6.

[2] Schatzker J,Mcbroom R,Bruce D.Thetibial plateau fracture.The Toronto experience 1968-1975[J].Clin Orthopr,1979,138(138):94．

[3] Luo CF,Sun H,Zhang B,et al.Three-column fixation for complex tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma,2010,24(11):683-692.

[4] 王国旗，张里程，唐佩福.胫骨平台骨折的治疗策略与进展[J].中华骨科杂志，2016，36(18):1202-1205.

[5] 丁浩亮，安智全.后外侧胫骨平台骨折的手术治疗进展[J].中华创伤骨科杂志，2015，17(4):362-364.

[6] Hsieh CH.Treatment of the Posterolateral Tibial Plateau Fractures using the Anterior Surgical Approach.Int J Biomed Sci 2010,6(4):316-320.

[7] 刘璠.胫骨平台骨折治疗相关问题与思考[J].中华骨科杂志，2016，36(18):1149.

[8] 吴小峰，黄建华，丁浩，等.胫骨平台骨折的手术治疗及疗效分析[J].生物骨科材料与临床研究，2006，3(2):19-21.

[9] 张金利，袁天祥，马宝通，等．后侧入路内固定治疗胫骨平台后侧骨折[J]．中华骨科杂志，2011，31(4):326-330．

[10] 张熙明，廉凯，陈科第，等.双切口双钢板并植骨治疗复杂胫骨平台骨折[J].生物骨科材料与临床研究，2013，11(4):24-26.

Efficacy study of tibial plateau fractures with inside and outside the inverted"L"-shaped extension approach combined with deep fascia under sub-window technique

Wu chu,Shen jiazhi,Dai lei,et al.Department of Orthopaedics,The Chinese medicine hospital ofHuang Mei,Huangmei Hubei,435500,China

Objective To explore the effect of intraoperative and lateral approach in the treatment of tibial plateau fractures by deep fascia sub-window technique.Methods From Oct 2013 to Mar 2016,38 cases of tibial plateau fractures were treated.Accordingto Schatzker classification:Ⅱ and Ⅲtype 12cases,Ⅳ type5 cases,Ⅴ type 15 cases,Ⅵ type 6cases.According to the different types of platform fractures,the use of a single medial incision for deep fascia sub-window at the same time revealed the front and rear side of the platform,a single lateral incision under the deep fascia sub-window at the same time to reveal the platform lateral and outside the back,and combined treatment of plate and screw fixation.Results All the 38 patients were followed up examination for 3 to 20 months,with an average of 13 months.The fracture line was blurred at 3 months follow-up and no height was lost.According to the Rasmussen scoring system,the knee function was evaluated:excellent in25cases,well in9cases and fine in 4cases.The excellent rate was 89.4%Conclusion According to the type of platform fracture,the use of internal and external unilateral,bilateral approach or its expansion approach,the application of deep fascia under the sub-window technology has many advantages:such as clear surgery reveal,easy to reset fixed,small trauma,high safety,efficacy satisfaction,etc.

Tibial plateau fractures;Deep fascia sub-window;Surgical approach;Internal fixation

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.05.012

swgk2016-12-00281

R681.8

B

湖北省黄梅县中医医院骨科，湖北 黄梅 435500

吴楚（1972-）男，本科，副主任医师。研究方向：创伤骨科、矫形骨科。

2016-12-02）