有限切开 L型锁定钢板内固定治疗 Pilon骨折的临床应用

黄永红 任学通* 洪斌

临床经验

有限切开 L型锁定钢板内固定治疗 Pilon骨折的临床应用

黄永红 任学通* 洪斌

目的探讨采用有限切开L型锁定钢板内固定治疗Pilon骨折的临床疗效。方法选取2013年1月～2015年1月收治的63例 Pilon骨折患者，采用随机对照原则将所有患者分为治疗组和对照组两组。治疗组：采用有限切开复位骨折，通过建立皮下隧道后行 L型锁定钢板内固定治疗。对照组：行传统切口入路复位骨折后解剖钢板内固定治疗，对比分析两组患者的一般资料、术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、并发症发生情况、术后踝关节功能Mazur评分等指标。结果两组患者一般情况（年龄、性别、受伤原因、受伤肢体、入院时间、软组织损伤）比较（P＞0.05），无统计学差异；在手术时间、术中出血量、骨折愈合时间周期、并发症发生情况及踝关节功能Mazur评分方面相比较，治疗组较对照组有明显优势（P＜0.05），差异均具有统计学意义。结论有限切开L型锁定钢板内固定治疗Pilon骨折可以避免软组织广泛剥离，对机体创伤小，临床效果显著，预后佳，具临床实际应用价值。

Pilon骨折；有限切开；L型锁定钢板内固定；临床疗效

Pilon骨折发病率占下肢骨折的1%～10%，是涉及踝关节面且合并严重软组织损伤的胫骨远端骨折，通常踝关节面会发生缺损或严重粉碎等改变，治疗难度大且并发症多，致残率高 [1]。目前 Pilon骨折主要采用切开复位内固定手术治疗。但其存在术后软组织损伤加重、感染风险增加的缺点。有学者采用有限切开或者分期治疗取得了良好疗效。本文对我科收治的Pilon骨折患者分别采用有限切开复位骨折，通过建立皮下隧道后行 L型锁定钢板内固定和传统切口解剖钢板内固定两种方式治疗，比较分析两种方式的治疗效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选定本院骨科2013年1月～2015年1月收治的63例Pilon骨折患者作为研究对象，所有研究对象均无开放伤性损伤，采取随机数字表方法将研究对象随机分为治疗组与对照组，其中治疗组32例，对照组31例。治疗组：男18例，女14例，年龄19～61岁，平均（42.19±7.55）岁；交通伤21例，坠落伤9例，其他2例；依Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型10例，Ⅲ型14例。对照组：男20例，女11例；年龄20～ 62岁，平均（41.25±8.00）岁；交通伤22例，高处坠落伤8例，其他1例；其中依Ruedi-Allgower分型，Ⅰ型10例，Ⅱ型9例，Ⅲ型12例。两组患者性别、年龄、受伤肢体、受伤原因、软组织情况、入院时间等一般情况比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。经医院伦理委员会讨论通过，符合医学伦理要求。

1.2 纳入/排除标准

1.3 治疗方法

所有患者术前进行X线片、三维CT等检查。入院后均行跟骨牵引，消除肿胀等处理，待皮肤出现皱褶和张力性水泡消退后手术治疗。均采用全身或椎管内麻醉，取仰卧位。对照组患者给予胫骨远端常规切开，暴露骨折断端、清除断端血肿及纤维组织，然后复位骨折，有明显骨缺损者，行自体骨植骨，选择合适的解剖钢板固定骨折。若合并腓骨骨折，需先处理腓骨骨折，再处理Pilon骨折。治疗组患者行有限切开复位骨折，通过建立皮下隧道后 L型锁定钢板内固定治疗。若合并腓骨骨折先行复位并固定腓骨，然后于踝关节正中处作小切口，长度约4 cm，显露胫骨远端及关节面，直视下撬拨复位关节面，恢复正常关节间隙以及关节面的连续性和完整性，克氏针临时固定，若存在骨缺损可取自体骼骨植骨。然后使用骨膜剥离子从骨膜上分离深筋膜，建立置入锁定钢板的皮下隧道，置入选定的L型锁定钢板，透视见骨折复位满意、关节面平整、关节间隙恢复、钢板位置合适后，以同一型号钢板为对照，在钢板近端，胫骨前外侧微创置入3～4枚锁定螺钉，骨折远端在直视下置入4枚锁定螺钉，活动踝关节骨折固定稳定，常规处理切口，放置引流，逐层缝合并包扎。药物给予抗炎、预防应激性溃疡、促进骨折愈合的对症治疗，48小时后拔出引流，定期清洁换药1次/2～3日，后期指导患者行患肢功能锻炼。

1.4 观察指标

将两组患者手术时长、并发症（切口感染、裂开、畸形愈合、骨折移位等)、术中出血量、骨折愈合时间、踝关节功能Mazur评分等进行分析比较。疗效评价标准参照Mazur评分 [2]：优：80～90分，良：70～79分，可：60～69；差：＜60分。

1.5 统计学分析

采用SPSS13.0统计学软件对所有研究数据进行统计学分析，所有数据采用均数±标准差（±s）方式表示，采用t检验对对照组和治疗组进行比较分析。

2 结果

研究对象均获得8～36个月的随访，平均16.7个月，未出现切口开裂及延迟愈合、内固定发生断裂、切口感染。治疗组：切口均一期愈合，骨折愈合均良好，其中有2例患者出现轻度骨性关节炎症状。对照组：切口浅表感染患者3例，经换药处理后约4～5周左右切口愈合；术后发生骨折移位患者2例，未行治疗干预，最终发生畸形愈合；骨折术后关节面欠平整，发生轻度创伤性关节炎患者5例；还有3例患者在长距离行走后出现踝部肿痛不适，但休息后症状可明显缓解。

2.1 两组患者的临床疗效

患者Mazur评分：治疗组优18例，良12例，可1例，差1例，总有效为93.75%。对照组优11例，良13例，可4例，差3例，总有效率为77.42%。治疗组疗效明显优于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05)（见表1）。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、并发症发生率

治疗组32例患者经有限切开复位骨折，通过建立皮下隧道 L型锁定钢板内固定治疗后，其手术时间长短、术中出血量多少、骨折愈合时间周期均低于对照组，两组比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。并发症：治疗组有2例患者出现轻度骨性关节炎症状，并发症发生率为6.25%（2/32），对照组中发生切口处浅表感染（3例）、骨折移位畸形愈合（2例）、轻度骨性关节炎症状（5例），其并发症发生率为32.26%（10/31），治疗组疗效明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

表2 两组患者术中出血量、手术时间、骨折愈合时间相比较

3 讨论

Pilon骨折多由高能量损伤引起，多伴有严重软组织损伤，骨折粉碎程度高，关节面破坏严重。治疗上一直是创伤骨科的难点和热点 [3]，多数学者认为手术治疗可恢复关节面平整，重建踝关节功能 [4]，提高患者生活质量，除不能耐受手术和无明显移位的骨折的患者外，均应考虑手术治疗。治疗中软组织条件的好坏至关重要，其直接影响患者手术时机、疗效等。普通钢板内固定治疗Pilon骨折虽可提供可靠固定，但缺点是软组织剥离广泛创伤较大，术后切口皮肤张力大，易发生局部皮肤软组织坏死，从而导致钢板外露等并发症 [5]。使用外固定支架治疗该骨折优点是可提供固定稳定，操作简单，没有破坏骨折局部血供，缺点是针孔感染、关节僵硬和生活质量差等，且后期发生骨不愈合率较高。有限切开复位骨折，通过建立皮下隧道后 L型锁定钢板内固定治疗Pilon骨折有如下优点：使用锁定钢板通过螺钉与钢板成角稳定可提供良好的固定，有效防止复位丢失；同时使锁定钢板下骨膜血运得到了保护，骨折可一期愈合[6]；有限切开后通过建立皮下隧道置板具有创伤小，保留了骨膜，软组织及骨膜的血运得到了保护，骨折愈合快；固定稳定，利于踝关节早期功能锻炼，有效减少关节僵硬的发生。本研究对63例 Pilon骨折患者分别采用两种不同的手术治疗方法，两组比较，治疗组患者在术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、并发症发生率及临床疗效等方面有明显优势，组间差异具统计学意义（P＜0.05）。究其原因，手术部位有限切开，经皮下隧道置入内固定锁定钢板，可最大限度的减少术区皮肤软组织的损伤和骨膜血运的破坏 [7]；骨折对位对线良好即可，勿需追求解剖复位，钢板与骨折勿需完全贴服。对于螺钉植入应分散固定，避免应力过于集中导致内置物疲劳、断裂 [8]。此外，所有患者均在术后第3日即开始在同一组医师指导下进行早期功能锻炼，可有效减少踝关节创伤性关节炎的发生率和关节僵硬导致踝关节功能的减弱或散失。对于Pilon骨折内固定钢板的选择上，笔者认为：ffff7e使用锁定钢板通过钢板与螺钉之间的角稳定可给骨折远端及关节面提供良好的支撑，能有效减少复位的丢失及关节面塌陷可能，锁定钢板特别适用于干骺端粉碎、塌陷骨折，而普通解剖钢板适用于骨折块移位不明显、相对简单的Pilon骨折；ffff7d普通钢板依靠钢板与骨之间的摩擦力来提供骨折复位后的稳定，对骨膜血运有较大的破坏，使用 L型锁定钢板无需完全贴服，大大减少对骨膜血运，特别是骨折断端血运的破坏，从而有利于骨折的愈合；ffff7c锁定钢板近端带有斜面的设计，易于使钢板经皮下插入，且减少了对软组织损伤，为有限切开提供了条件。因此使用锁定钢板治疗Pilon骨折较普通解剖钢板有更为明显的优势，可替代普通钢板使用。

综上所述，有限切开L型锁定钢板内固定治疗Pilon骨折具有较为显著的临床效果，可以明显减少骨折部位软组织的剥离及骨血运的破坏，降低并发生症发生的机率，且具有较高的安全性。

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10.3969/j.issn.1672-5972.2017.05.019

swgk2016-11-00272

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宝鸡市中医医院骨伤三科，陕西宝鸡721000