慢性肾脏病患者妊娠的危险因素

吴 燕

慢性肾脏病患者妊娠的危险因素

吴 燕

慢性肾脏病 妊娠 危险因素

慢性肾脏病(CKD)已经成为全球的公共卫生问题，中国成年人中的11%左右为CKD患者，其中约半数是女性患者，由此估算约3%育龄期女性合并CKD。早期CKD常常没有症状，容易被忽视，而育龄期女性孕前体检或妊娠期常规产检为早期诊断CKD提供了良好机会。CKD并非是妊娠禁忌证，但CKD患者是妊娠高危人群。

CKD患者妊娠的风险包括CKD母体及胎儿两个方面，CKD母体的风险包括肾功能进一步恶化，并发高血压且分娩后持续存在，蛋白尿出现或加重，系统性红斑狼疮等系统性疾病患者可并发严重并发症甚至危及生命。胎儿的风险包括早产(以及由此导致的各种并发症)、母系遗传病、CKD母体药物治疗的致畸及不良反应。

目前CKD患者妊娠的相关临床研究存在很大局限性：首先，有关CKD定义的变迁近几年才逐步引入产科肾脏病学；第二，CKD并非单一疾病，包括不同类型肾脏疾病及不同程度高血压和蛋白尿的患者，妊娠结局的评估也受多种因素影响，不同的研究之间难以相互比较；第三，多数研究缺乏“低风险妊娠”组对照，由于基因背景、生活方式和各地医疗卫生条件不同，妊娠基础风险相差很大。目前研究认为，CKD分期、蛋白尿、高血压及CKD病因与妊娠结局相关，而CKD病因中，狼疮性肾炎、糖尿病肾病等系统性疾病影响尤为显著。

CKD分期

妊娠相关不良事件发生的风险随肾功能不全进展而逐步增加，即使CKD早期(1～2期)，无高血压、蛋白尿及系统性疾病的患者，其早产及新生儿入住重症监护(NICU)率也较非CKD者增加约2～4倍，其机制尚不清楚，但CKD早期母体肾功能进展非常少见。CKD 3期患者原发病常常是进展性肾脏疾病，妊娠并发症开始明显增多，有研究报道，20%～50%患者出现肾功能恶化，早产率超过75%，NICU率超过40%。CKD 4～5期患者妊娠研究病例数相对少，不良结局发生率报道相差很大。

高血压

妊娠期高血压分为以下四种情况：子痫前期/子痫、慢性高血压、慢性高血压合并子痫前期、妊娠性高血压。15%～30%慢性高血压患者可并发子痫前期，为非高血压的5倍。应当避免过度降压导致胎盘灌注不足而影响胎儿生长发育。妊娠期高血压治疗的靶目标值为140/90 mmHg，并建议血压持续升高≥150/100 mmHg开始降压药物治疗，高血压治疗的目的是将母体的心脏及脑血管疾病风险降至最低，防止子痫前期。血压若不易控制，或需要多种降压药物才可控制时，子痫前期的发生率明显增加，因此高血压难以控制者一般不建议妊娠。

CKD患者高血压发生率较普通人群明显升高，CKD 5期患者高血压发生率达90%以上。CKD患者妊娠后高血压发生率进一步增加，有研究报道，CKD 1期患者新发高血压率约7.9%，而CKD 4～5期新发高血压率高达50%。CKD合并慢性高血压患者并发子痫前期、肾功能恶化、死胎，胎儿发育迟缓及早产率明显高于CKD同期血压正常者。CKD患者血压控制是否改善妊娠结果目前无临床研究报道，并且CKD妊娠患者血压控制靶目标尚不明确，但美国妇产医师学院建议如患者合并有终末器官损伤，高血压治疗目标应与非妊娠时一样严格。

蛋白尿

大量蛋白尿是CKD进展独立危险因素，相比较高血压及CKD分期，蛋白尿对成功妊娠的影响最小。CKD患者妊娠可加重蛋白尿，有研究报道，CKD 1期患者蛋白尿倍增率约20%，而3期以上蛋白尿倍增率高达70%～80%。大量蛋白尿导致母体低蛋白血症，可引起胎儿发育迟缓(营养不良)；血浆蛋白急剧下降可减少子宫胎盘血流，胎盘灌注不良，胎儿氧和营养物质供应不足，造成胎儿长期处于慢性缺氧状态，从而引发胎儿生长受限、新生儿窒息甚至胎死宫内等情况。此外，肾病综合征可进一步加重妊娠期高凝状态，因此建议肾病综合征孕妇应常规使用预防性抗凝治疗。

总之，妊娠是早期诊断CKD的良好机会。CKD患者妊娠结局受CKD分期、高血压及蛋白尿程度、肾脏原发病的影响。即使是CKD早期患者，其妊娠不良事件也较非CKD者明显增加。尽管如此，CKD各期患者甚至接受透析的患者仍有可能成功妊娠，但其不良事件风险随肾功能损害程度而逐步升高。

2017-05-22

(本文编辑 溢 行)

10.3969/j.issn.1006-298X.2017.05.013

南京总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所(南京，210016)(吴 燕：医学博士、副主任医师，现任南京总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所副主任)