加速康复外科在ERCP治疗胆道结石手术中的临床应用和体会

胡钢 曹英豪 钱小星 蔡开琳

·论 著·(胆道外科专题)

加速康复外科在ERCP治疗胆道结石手术中的临床应用和体会

胡钢 曹英豪 钱小星 蔡开琳

目的比较内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)治疗胆道结石手术中应用加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念处理的安全性和临床价值。方法回顾性分析了合肥市第二人民医院2014年5月至2017年5月期间开展ERCP手术的127例病人临床资料。其中应用ERAS理念进行围手术期处理(ERAS组)有57例，按传统方法处理(传统组)有70例。比较两组病人术中出血量、术后首次进食时间、术后并发症(恶心、呕吐、腹痛、出血、胰腺炎、胆管炎等)发生率、鼻胆管造影和留置时间、住院时间、住院费用的差异。结果ERAS组与传统组相比，术后首次进食时间ERAS组为(32.0±18.3) h,传统组为(45.6±30.3) h；鼻胆管造影和留置时间ERAS组为(26.5±7.4) h,传统组为(375.7±19.9) h；住院时间ERAS组为(10.2±2.8) h,传统组为(16.3±6.3) h，以上指标ERAS组明显短于传统组(P<0.05)。ERAS组术中出血量为(2.7±1.6) ml、术后并发症3例(5.3%),明显少于传统组的(5.3±2.6) ml和12例(17.1%)。住院费用ERAS组为(28 981.8±6 478.1)元,较传统组的(36 828.7±11 854.3)元也明显减少(P<0.05)。结论ERAS理念在ERCP手术治疗胆道结石中是安全、经济、有效的方法。

加速康复外科； 胆道结石； 逆行胰胆管造影； 术后并发症

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术病人的生理及心理创伤应激，使病人获得快速康复[1]。它颠覆了近百年来形成的围手术期的处理思维原则，且在一系列研究中被证明在缩短住院时间及降低术后并发症的发生率、病死率及医疗费用等方面较传统方法有明显的优势[2]。ERAS具有减少并发症、保护器官及免疫功能、缩短住院日、减少治疗费用的优点。目前,ERAS理念及措施在微创外科的临床应用广泛,但是在内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)手术中的应用还没有统一的标准和评价。因此，我们回顾性分析了我院近3年来开展ERCP手术时应用ERAS的相关资料，旨在评价其临床应用的安全性和临床价值。

资料与方法

一、研究对象与分组

回顾性分析合肥市第二人民医院肝胆外科自2014年5月至2017年5月行ERCP治疗胆道手术病例,共127例，病人符合以下纳入标准:①明确为胆总管结石或胆总管扩张伴黄疸; ②无严重心肺并发症,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级或Ⅱ级;③既往无上消化道手术史。排除标准:①胆总管结石直径大于2.5 cm者;②明确有胆囊恶性肿瘤或胆道畸形者。其中应用ERAS理念进行围手术期处理(ERAS组)病人57例，按传统方法处理(传统组)病人70例，ERCP手术为同组手术医师。ERAS组57例中男性27例，女性30例，平均年龄为(60.7±17.9)岁；传统组70例男性39例，女性31例，平均年龄为(63.5±15.4)岁。两组病人性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、围手术期管理方法

传统组采用传统的围手术期处理方法，ERAS组采用一系列围手术期处理新方法，具体见表1。

三、手术方法

两组病人均行ERCP+内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)，根据术中情况行取石或胆道引流；手术步骤：局部麻醉成功后，病人取俯卧位，应用十二指肠镜插至十二指肠降部，寻找到十二指肠大乳头，选择性胆总管插管成功后行胆管造影，明确胆总管扩张情况及结石大小和位置，两组均采用EST，然后用扩张球囊扩张至1.0～1.5 cm后取石，取石后放置引流管。术后ERAS组观察24 h后血淀粉酶在正常值3倍以内且无明显腹痛症状即行鼻胆管造影后拔管，传统组观察血淀粉酶正常后且无明显腹痛等症状行鼻胆管造影后拔管。

四、观察指标

观察两组病人术中出血量、术后首次进食时间、术后鼻胆管造影和留置时间、术后并发症及相关指标、住院时间和住院费用。

五、统计学方法

表1 ERAS组和传统组围手术期处理方法

结 果

一、两组病人住院情况比较

ERAS组与传统组相比术后首次进食时间、鼻胆管造影和留置时间、住院时间明显短于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)，住院费用ERAS组也明显减少(P<0.05)，见表2。

二、两组病人术中出血量、术后并发症发生率比较

术中出血量、术后并发症及术后24 h血淀粉酶明显少于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后24 h白细胞计数水平两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

讨 论

ERAS是由Kehlet于1997年提出的一种新的围手术期处理理念,旨在通过一系列有循证医学证据的围手术期优化处理措施,以减少手术和医疗操作给病人生理及心理带来的不良应激,降低病人的负效应反应,达到有利于术后病人快速恢复的目的[3-6]。2001年丹麦外科医师Wilmore等[7]和Kehlet等[8]重新提出并予以实施。目前ERAS理念在结直肠手术、骨科手术、妇科手术、胃癌手术及胸心外科手术中得到较广泛应用，并且有相关研究证明其临床效果较好[9-12]。目前，ERAS理念及措施在胆道外科的临床应用正在逐步实施，但临床效果评价的研究相对较少，尤其是在ERCP+EST治疗胆道结石领域中，相关研究更为少见。目前ERCP技术用于胆道疾病的诊断和治疗已被广泛接受，其具有创伤小、恢复快的优点，但是同时也具有一定的风险。依据传统的理念管理病人，病人的住院时间和住院费用往往较高，是否可以借鉴ERAS理念，及其在其他领域应用的成功经验来加速ERCP手术病人的康复过程呢？

为此,我们回顾性分析了本中心近3年来开展ERCP+EST治疗胆道疾病的临床资料,旨在评价ERAS理念在其中的临床应用安全性与临床价值。

根据ERAS理念我们对ERAS组病例进行了以下措施：①术前：宣教主要让病人了解ERCP手术过程和效果,因为ERCP通常是在病人使用镇静剂后进行,取得病人的配合才能更流畅地完成手术。术前8 h禁食,术前4～6 h饮用10%葡萄糖液500 ml，临床观察显示消除病人的饥饿状态可减轻焦虑。②术中：ERCP插管造影成功后我们采用乳头括约肌小切开约0.3～0.5 cm，然后用扩张球囊扩张至1.0～1.5 cm取石,乳头括约肌小切开就是尽量保留部分乳头括约肌，同时也减少出血和肠穿孔的发生概率，也顺应了ERAS理念。③ERCP术后使用非甾体类抗炎药栓塞肛，可明显减轻炎症反应和缓解腹痛。思他宁可以抑制腺体分泌，降低门静脉压力，减少胰腺炎及消化道出血的发生率[13]，常规使用24～48 h，鼓励病人术后早期下床活动，促进胃肠蠕动恢复。胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症[14]，血清淀粉酶及尿淀粉酶是诊断胰腺炎的依据之一，但根据本中心的ERCP操作经验，以及大量文献报道约有73%的病例在ERCP操作后都会出现血清淀粉酶高，这可能与造影时胰管内压力突然增高有关，但真正诊断临床胰腺炎的病例还不到7%[15]。因此我们重点观察病人腹部体征和血常规的变化，如果无明显腹痛腹胀，24 h后血清淀粉酶在正常值3～5倍，即开始饮水同时行鼻胆管造影，如没有残余胆总管结石即可拔管，逐渐过渡到正常饮食。在EST后，早期乳头水肿可以导致胆管内压力增高，少量胆汁可顺共同通道进入胰管，增加胰腺炎的发生率，因此鼻胆管引流也是减少胰腺炎发生的一项有效的措施[16]。在拔除鼻胆管的时间上，有的学者认为在ERCP操作后48 h拔管为最佳时机，但笔者观察鼻胆管拔除时间要根据术中和术后具体情况而定，如果术中操作顺利，导丝没有反复进入胰管，术后造影没有残余结石就可以提前拔管，因为乳头括约肌切开和扩张后，不会因为胆汁引流不畅而引发胰腺炎，提前拔管可以减轻病人的不适反应，也是ERAS理念重要的环节。在我们的实践中，对于ERAS组，如果术后24 h血淀粉酶在正常值3倍以内且无明显腹痛症状即行鼻胆管造影后拔管，而传统组则血淀粉酶正常后且无明显腹痛等症状行鼻胆管造影后拔管。从本研究临床效果来看，ERAS组提前拔管并未增加不良并发症。

表2 ERAS组与传统组术后观察指标比较±s)

表3 ERAS组与传统组术中出血及术后并发症和相关指标比较

本研究中并发症发生率ERAS组为5.3%(3/57),传统组为17.1%(12/70)，两组均未发生严重的并发症(急性重症胰腺炎等)。均属于可以接受的范围。两组在术后并发症的严重程度上初步看差异不大，但是发生率则ERAS组明显减少(P<0.05)。

在本研究中ERAS理念的贯穿始终，我们并不是刻意为了减少住院时间或住院费用而过早地让病人进食、造影及拔管，而是在病人病情允许的情况下逐步实施各项治疗措施；通过本次的临床实践及数据分析我们得出初步结论：应用ERAS理念与传统组相比术后首次进食时间、鼻胆管造影和留置时间、住院时间明显短于传统组，术中出血量和术后并发症明显少于传统组，住院费用较传统组也明显减少。ERAS理念在ERCP+EST治疗胆道结石手术中是安全、经济的，具有重要的临床价值。

1 江志伟,李宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义.中国实用外科杂志,2007,27:131-133.DOI:10.3321/j.issn:1005-2208.2007.02.013.

2 Bosio RM.Implementation of laparoscopic colectomy with fast-track care in an academic medical center:benefits of a fully ascended learning curve and specialty expertise.Am J Surg,2007,193:413-416.

3 Wilmore DW.From Cuthbertson to fast-track surgery:70 years of progress in reducing stress in surgical patients.Ann Surg,2002,236:643-648.

4 Kehlet H,Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome.Am J Surg,2002,183:630-641.

5 黎介寿.对Fast-track Surgery(快通道外科)内涵的认识.中华医学杂志,2007,87:515-517.DOI:10.3760/j.issn:0376-2491.2007.08.004.

6 Steenhagen E.Enhanced recovery after surgery:It’s time to change practice!.Nutr Clin Pract,2016,31:18-29.

7 Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery.BMJ,2001,322:473-476.

8 Kehlet H,Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome.Am J Surg,2002,183:630-641.

9 Pędziwiatr M,Pisarska M,Kisielewski M,et al.ERAS protocol in laparoscopic surgery for colonic versus rectal carcinoma:are there differences in short-term outcomes?.Med Oncol,2016,33:56.DOI:10.1007/S12032-016-0772-6.

10Tiefenthal M,Asklid D,Hjern F,et al.Laparoscopic and open right-sided colonic resection in daily routine practice.A prospective multicentre study within an Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protocol.Colorectal Dis,2016,18:187-194.DOI:10.1111/codi.13082.

11Vlug MS,Wind J,Hollmann MW,et al.Laparoscopy in combination with fast track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery:a randomized clinical trial (LAFA-study).Ann Surg,2011,254:868-875.DOI:10.1097/SLA.0b013e31821fd1ce.

12Pędziwiatr M,Kisialeuski M,Wierdak M,et al.Early implementation of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) protocol - Compliance improves outcomes:A prospective cohort study.Int J Surg,2015,21:75-81.DOI:10.1016/j.ijsu.2015.06.087.

13陈霞,郭用兵,耿颖，等.施他宁对重症急性胰腺炎患者并发症的影响.中华胰腺病杂志,2003,3:57-58.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2003.01.024.

14所广军,徐安,胡海.ERCP 临床应用指征探讨.中国普外基础与临床杂志,2011,18:533-536.DOI:10.3760/j.issn:1007-9424.2011.05.053.

15Pande H,Thuluvath P.Pharmacological prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis.Drugs,2003，63:1799-1812.

16宋丽亚,赵清喜,孔心涓，等.ENBD预防胆管多发结石ERCP术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症65例.世界华人消化杂志,2010,18:1724-1727.DOI:10.3969/j.issn.1009-3079.2010.16.017.

ClinicalapplicationofenhancedrecoveryaftersurgeryinthetreatmentofbiliarycalculuswithERCP

HuGang*,CaoYinghao,QianXiaoxing,CaiKailin.

*DepartmentofGeneralSurgery,AnhuiMedicalUniversityAffiliatedHospital,HefeiSecondPeople'sHospital,Hefei230011,China

QianXiaoxing,Email:985312473@qq.com

ObjectiveTo compare the safety and clinical value of enhanced recovery after surgery (ERAS)vs. conventional management in the treatment of common bile duct stones with endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).MethodsThe clinical data of 127 patients who underwent ERCP from May 2014 to May 2017 in Hefei Second People's Hospital were analyzed retrospectively.Among them,there were 57 cases of perioperative management with ERAS (ERAS group,n=57),and 70 cases treated by conventional management (conventional group,n=70).The incidence of intraoperative blood loss,the time of first feeding,the incidence of postoperative complications (such as nausea,vomiting,abdominal pain,hemorrhage,pancreatitis,cholangitis),cholangiography and indwelling time,length of hospital stay and hospitalization costs were compared between two groups.ResultsIn ERAS group and traditional group,the time of first feeding was 32.0±18.3 h and 45.6±30.3 h,the nasal cholangiography and indwelling time was 26.5±7.4 and 375.7±19.9 h,the hospital stay was 10.2±2.8 h and 16.3±6.3 h respectively,which were significantly shorter in ERAS group than in traditional group (P<0.05 for all).The intraoperative hemorrhage was 2.7±1.6 mL,the incidence of postoperative complication was 5.3%,which were significantly reduced in the ERAS group as compared with those in the traditional group.The hospitalization costs in the ERAS group (28 981.8±6478.1 Yuan RMB) were also significant decreased as compared with those in the traditional group (P<0.05 for all).ConclusionsThe concept of accelerated rehabilitation surgery is a safe,economical and effective method for the treatment of biliary calculi with ERCP.

Enhanced recovery after surgery; Biliary calculus; Retrograde cholangiopancreatography; Postoperative complications

230011 合肥，安徽医科大学附属合肥医院 合肥市第二人民医院肝胆外科(胡钢、钱小星)；华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科(曹英豪、蔡开琳)

钱小星，Email:985312473@qq.com

R657.4+2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.009

2017-06-18)