微创肾镜碎石取石术对开放手术后残留结石及复发结石的治疗效果

张铁辉

[摘要] 目的 探讨微创经皮肾镜碎石取石手术（MPCNL）治疗开放性手术后残留结石和复发及时的效果。方法 该院于2014年2月—2016年5月采用MPCNL治疗30例实行开放手术取石术后残留及复发结石患者，观察30例患者结石的取净率、出血量、手术时间、术后肾造瘘管拔除时间等。结果 30例患者内接受单通道碎石取石的患者26例，双通道碎石取石4例，结石取净率是86.7%，手术平均时间是140.0 min，术中平均出血量是171.0 mL，平均造瘘管拔除时间是5.2 d，术后住院时间是6.5 d。术中、术后患者无大出血或感染性休克等并发症出现。结论 MPCNL是有效治疗肾结石行开放手术取石术后残留及复发结石的首选方法。

[关键词] 复发性结石；微创经皮肾镜取石手术；开放手术

[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）09（c）-0115-03

Treatment Effect of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy on the Residual Stones and Recurrent Stones after the Open Surgery

ZHANG Tie-hui

Outpatient Department， Public Security Frontier Corps Hospital， Changchun， Jilin Province， 130051 China

[Abstract] Objective To study the treatment effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy on the residual stones and recurrent stones after the open surgery. Methods 30 cases of residual and recurrent stones after MPCNL in this hospital from February 2014 to May 2016 were selected and the stones clearance rate， bleeding amount， operation time and removal time of nephrostomy tube after operation were observed. Results Of 30 cases， there were 26 cases receiving the single channel lithotripsy and 4 cases with double channels lithotripsy， and the stones clearance rate was 86.7%， and the average operation time was 140.0 min， and the average intraoperative bleeding amount was 171.0 mL， and the average removal time of fistula tube was 5.2 d and the postoperative length of stay was 6.5 d， and there were no complications such as hemorrhea or infectious shock. Conclusion MPCNL is a preferred method in treatment of residual stones and recurrence stones after the open surgery lithotomy.

[Key words] Recurrent stones； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Open surgery

泌尿系统结石为常见的泌尿外科疾病。在近十几年来，经皮肾镜碎石取石术（PCNL）已经成为巨大肾结石或体外震波碎石等无效治疗的理想解决办法。在以往，肾结石患者最多采用的是开放性手术的方式，额手术后结石残余或者复发的情况也比较常见，并且一直都是临床治疗的一大难点。而如今，微创肾镜碎石取石术的出现以及在医学临床领域的推广应用，对于解决这一现实性难题找寻出了一条有效的途径。PCNL主要是按照手术操作通道直径的大小分成标准PCNL和微创PCNL（MPCNL）[1]。MPCNL和标准的PCNL相比较，其最大的有点是对对于肾实质产生的损伤很小。2014年2月—2016年5月期间，该院共对30例肾结石开放手术取石术后残留及复发结石患者实行了MPCNL手术治理，近期效果十分理想，以下是具体的相关内容报道，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次临床实践，选取的30例中，包括男性患者21例，女性患者9例。该组患者年龄范围在 26～67岁之间，患者平均年龄为 43.1岁；30例中，残留结石18例，余下12例则属于侧肾、输尿管复发结石。此外，该组30例，入院经过相关检查后发现，23例出现了多发性结石，另有7例显示表现为单发结石。其中，6例患者显示为输尿管上段结石，24例患者被确诊为肾结石。患者进行KUB+IVU、CT等检查，结合检查情况得知，3例为部分铸型结石，2例完全铸型结石，肾盏憩室结石1例，其他24例。

1.2 方法

患者接受全麻或是椎管麻醉成功后，取截石位，常规消毒铺巾。消毒完毕之后，主治医生自患者尿道开始，向患侧输尿管内插入F5输尿导管，慢慢移至到肾盂位置处。该操作，便于对截石位置进行确定，并且有利于对穿刺以及扩张的位置进行明确；一部分的输尿管截石伴肾脏明显结石则不需要实行以上步骤。①留双腔气囊导尿管，改成俯卧位，肾区腹下垫高，重新消毒铺巾，之后即可借助于B超做进一步的观察，继而引导并明确下一步需要选择穿刺的位置點。②穿刺中，借助穿刺针将斑马导线放入其中，以此（穿刺针）作为中心，做0.5 cm长的切口，确定穿刺针的深入之后退出穿刺针，之后再次借助导丝，将结石找出并击碎取出。endprint

2 结果

该次治疗中，30例患者中有26例实行单通道碎石取石，4例接受双通道碎石取石，结石取净率高达86.7%（26/30）。下述表1统计呈现的是该次临床实践治疗结果。

表1 微创肾镜碎石取石术治疗下的患者临床实效性

从表1结果统计中可以得知，患者手术平均时间为140.0 min，术中平均出血量171.0 mL，平均造瘘管拔除时间5.2 d，住院时间6.5 d。术中、术后患者并未出现大出血或感染性休克等严重并发症。

3 讨论

过去对开放性手术后残留以及复发的结石进行处理过程十分麻烦[2]。主要是由于：开放手术对肾结石进行处理后会在手术区域中遗留瘢痕和粘连，肾盂以及肾盏的解剖结构改变，因此对残留结石和复发结石的再次处理较为困难[3]，主要表现为粘连和瘢痕的松解难度较大，术中出血量增加，危险性也相应的升高。随着现代腔内碎石技术的进步，MPCNL逐渐成了治疗肾结石的现代化手段，并且还是治疗巨大结石和复杂肾结石金标准[4]；必要时还能安全有效的实行双侧PCNL，充分减少患者二次手术痛苦，合理控制手术费用[5]。特别是通过改良以后的MPCNL，只需要将穿刺通道扩张到F14或是F16，并且用输尿管镜替代，同标准经皮肾镜碎石取石手术对比，手术过程内的大出血以及肾皮质的撕裂状况很少出现。对于合并输尿管或盂管连接狭窄者，经皮神经下狭窄中切开，微创手术创伤极小，实现了手术和取石的同步进行，这是该手术的一个重要优势[6]。虽然还要深入随访并观察狭窄内切开的远期治疗效果，近期的复查随访能够得知狭窄段的梗阻得到了一定解除，充分缓解了肾积水的情况，此次研究结果证实该手术的近期治疗效果确切。患者手术平均时间为140.0 min，术中平均出血量171.0 mL，平均造瘘管拔除时间5.2 d，住院时间6.5 d。术中、术后患者并未出现大出血或感染性休克等严重并发症。

从该次研究结果中也可以进一步表明，PNCL应用到开放手术后残留或者复发结石的手术清除中，也存在一些不可避免的问题和不足。具体呈现为两点。①对患者在进行经皮肾穿刺过程中，一般都比较难建立操作通道的，且在手术后也很可能在患者伤处留下瘢痕。更困难的一点是，待穿刺成功后，扩展器做下一步的扩张同样会变得比较困难。②是肾脏周边组织粘连，肾脏固定，因此对通道的要求比较高。如果通道不理想、碎石中输尿管镜大范围活动，很有可能会导致肾实质出现严重损伤[7]。笔者认为，如果肾脏结石表现为多发性，预测多通道取石将会十分困难，因此要及时增加通道；③造瘘在经过或者接近瘢痕部位不易愈合；并且开放手术后肾脏及周边组织相互的解剖关系改变，穿刺以及扩张过程中极有可能对胸膜、腹膜及周围脏器等造成损伤[8]，因此手术过程中必须要对上述情况及时预防和合理处置[9-10]。因为传统的B超和T管造影检查的方法，应用到胆道诊断残余结石，或多或少都会存在一定的假阴性。对于患者及其整个临床诊治管理而言，如果单凭一条检查数据结果都草率拔除胆道引流管，很大程度上会造成患者失去胆道残余结石的最佳微创治疗机会。对于这层面的问题，是经历过多年的临床实践总结出来的，需要特别留意。从上述结果探讨分析中可以进一步认识到，MPCNL应用于肾结石开放手术取石术残留或复发结石的治疗中，对于上述所重点表述和归纳的几个方面的问题和不足，恰好可以解决。

综上可知，MPCNL针对肾结石开放术取石术后残留及复发结石的治疗具有较强的安全性和有效性，并且能作为治疗该类结石的首选方法 。

[参考文献]

[1] 卢东，蒋小雷，袁强，等.微创肾镜碎石取石术治疗开放手术后肾结石临床探讨[J].医药论坛杂志，2012（11）：8-9，12.

[2] Bozkurt IH， Yonguc T， Arslan B， et al. Minimally invasive surgical treatment for large impacted upper ureteral stones： Ureteroscopic lithotripsy or percutaneous nephrolithotomy[J]. Can Urol Assoc J， 2015， 9（3-4）：122-125.

[3] 湯恢焕， 何群. 防止原发性肝内胆管结石残留和复发的对策[J]. 外科理论与实践， 2015（2）：95-97.

[4] 林彬生， 陈文. 复发性胆道结石再手术治疗对策探讨[J]. 中国卫生标准管理， 2017， 8（6）：39-40 .

[5] Wang P， Chen X， Sun B， et al. Application of combined rigid choledochoscope and accurate positioning method in the adjuvant treatment of bile duct stones[J]. International Journal of Clinical & Experimental Medicine，2015，8（9）：16550.

[6] 兰卫华，靳风烁，李家宽，等.微创经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石行开放手术取石术后残留结石及复发性结石[J].南昌大学学报：医学版，2010，50（8）：27-29.

[7] 黄亚强，梅锋，欧远祥，等.微创经皮肾镜取石术治疗开放手术后肾结石[J].实用临床医学，2010，11（4）：33-35.

[8] 沈在雄. 输尿管软镜、微创经皮肾镜、后腹腔镜治疗输尿管上段结石的比较研究[J].中外医疗， 2016， 35（16）：1-4.

[9] 杨建华，李虹奕.微创经皮肾镜取石术治疗开放性手术后复发肾结石的效果观察[J].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2012，6（4）：9-11.

[10] 李巧星.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石并重度肾积水的疗效探讨[J]. 中外医疗，2016，35（2）：28-29.

（收稿日期：2017-06-25）endprint