120名老年科护士对生前预嘱的认知现状调查

武燕燕

（首都医科大学附属北京友谊医院 医疗保健中心，北京 100050）

120名老年科护士对生前预嘱的认知现状调查

武燕燕

（首都医科大学附属北京友谊医院 医疗保健中心，北京 100050）

目的调查某三级甲等医院老年科120名护士对生前预嘱的认识情况。方法采用便利抽样法，2016年5月抽取北京市某三级甲等医院老年专科门诊及病房120名护士，采用一般资料及老年科护士生前预嘱认知问卷对其进行调查。结果老年科护士对生前预嘱的总体认识情况处于中等偏上水平；本科及以上护士对生前预嘱的认识得分高于低学历护士，差异有统计学意义（t=2.792，P=0.006）；年龄与对生前预嘱的认识总分呈正相关，但相关密切程度低（r=0.226，P=0.016）。结论老年科护士对生前预嘱的认识整体上还有待提高，高学历护士及年长护士对生前预嘱的认识优于年轻护士及低学历护士，有待通过开展院内护士继续教育项目、在大中专院校中开展相关课程、构建多部门合作的方式，推动生前预嘱工作的有效开展。

老年科；护士；生前预嘱；医疗决策

近年来，随着老龄人口的不断增多，老年医学领域中越来越多的人开始关注生前预嘱这一概念。生前预嘱（advanced care planning，ACP）指本人对自己将来可能涉及到的医疗问题事先做出选择，以便在自己不能做决定时，使当时的医疗决策符合自己的意愿，其内容主要包括指定医疗决策代理人、预定在疾病终末期或特殊情况下是否进行生命支持治疗[1]。护士在告知、监督生前预嘱的执行情况等方面发挥着重要的作用[2]，由护士向患者及家属提供生前预嘱的相关信息及姑息护理，可以显著提高患者的生活质量并广受欢迎[3]。此外，通过医护合作共同与患者讨论生前预嘱、提供签署生前预嘱所需的相关医疗信息是促进生前预嘱推广实施的措施之一[4]。但国内包括医务人员在内的社会群体，对生前预嘱的了解还十分有限[1，5-7]。积极推广践行生前预嘱，最大程度优化社会资源配置是医务人员的责任与义务[6]。目前关于护士对生前预嘱的认识情况较少报道，本研究拟通过问卷调查，了解老年科护士对生前预嘱的认识情况，为今后的研究提供一定的参考和依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法，2016年5月抽取北京市某三级甲等医院老年科内科5个病区及3个门诊的120名护士作为研究对象。纳入标准：已获得护士执业资格；在老年专科工作时间≥3个月；自愿参与本研究。排除标准：实习生、进修生、轮转护士；调查当日不在岗或不配合者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 包括一般资料及老年科护士对生前预嘱的认知问卷2部分。（1）一般资料：包括年龄、性别、学历、婚姻状况、宗教信仰等。（2）老年科护士对生前预嘱的认知问卷：以选择与尊严网站[2]关于居民对生前预嘱认知程度的调查问卷为基础，参考相关文献[1，3]自行修订而成。该问卷包括对死亡的态度（2个条目）、本人患病时医疗决策的选择（4个条目）、对生命支持治疗的选择（2个条目）以及对生前预嘱概念的了解（3个条目）4个维度11个条目。每个条目按照不了解或不认同、了解或认同、非常了解或非常认同分别计 1、2、3分。总分 11～33分，分数越高说明对生前预嘱及相关知识的认识越好。邀请5名老年医学专家对其内容效度进行评价，结果显示总问卷全部条目内容效度为0.90。经探索性因素分析显示，该问卷4个维度的累积方差贡献率为69.66%，具有良好的结构效度。本研究显示，问卷总体的Cronbach α系数为0.703；各公因子与量表总分之间的相关系数为0.436～0.815，差异均有统计学意义（P＜0.001）。

1.2.2 调查方法 采取现场发放及回收问卷的方式。在全科护士集中学习开始时，抽取10 min填写问卷。问卷的发放及收取均由研究者完成，填写前使用统一的指导语向调查对象详细说明调查的目的和填写方法。调查对象匿名填写，完成后统一回收。共发放问卷120份，回收有效问卷115份，有效回收率为95.8%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0分析数据，计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用例数、百分比描述。老年科护士的年龄与生前预嘱的认知总分及各维度得分采用Pearson相关分析，年龄与“对死亡的态度”维度得分采用Spearman相关分析。当数据分布呈正态时，采用独立样本t检验；当数据分布呈非正态时，采用Mann-Whitney U秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 115名护士年龄为（33.27±7.90）岁；女性 114 名（99.1%），男性 1名（0.9%）；无宗教信仰112 名（97.4%），有宗教信仰 3 名（2.6%）；学历：大专及以下 64名（55.6%），本科及以上 51名（44.4%）；婚姻状况：已婚 88 名（76.5%），未婚 27 名（23.5%）。

2.2 老年科护士生前预嘱的认知现状 本研究中老年科护士生前预嘱的认知情况总体得分为（25.17±3.88）分，与自身中位数（22.00 分）相比处于中等偏上水平。各维度均值由高到低分别为对死亡的态度、患病时对医疗决策的选择、对生命支持治疗的选择及对生前预嘱概念的了解。见表1。

表1 115名老年科护士对生前预嘱的认知情况（n=115，±S，分）

表1 115名老年科护士对生前预嘱的认知情况（n=115，±S，分）

项目 最小值 最大值 得分 条目均分对死亡的态度 2.00 6.00 5.57±0.99 2.78±0.50患病时对医疗决策的选择 4.00 12.00 10.24±1.50 2.56±0.37对生前预嘱概念的了解 3.00 9.00 4.51±2.52 1.50±0.84对生命支持治疗的选择 2.00 6.00 4.85±0.98 2.43±0.49对生前预嘱总体认识情况 16.00 33.00 25.17±3.88 2.28±0.35

2.3 不同特征的老年科护士对生前预嘱的认知情况

2.3.1 一般资料中正态分布条目在生前预嘱认知总分及“患病时对医疗决策的选择”、“对生命支持治疗的选择”维度得分上的比较 本研究中，不同婚姻状况、宗教信仰及学历组的老年科护士对生前预嘱的认知总分及“患病时对医疗决策的选择”、“对生命支持治疗的选择”维度得分数据呈正态分布且满足方差齐性，因此采用独立样本t检验对数据进行统计分析。结果显示，仅不同文化程度组在生前预嘱认知总分及 “患病时对医疗决策的选择”、“对生命支持治疗的选择”维度得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

2.3.2 一般资料中偏态分布或方差不齐条目在 “死亡态度”维度得分中的比较 由于不同婚姻状况、宗教信仰及学历组的老年科护士“对死亡的态度”维度得分数据呈偏态分布或不能满足方差齐性，因此采用非参数检验中的Mann-Whitney U秩和检验对数据进行统计分析。结果显示：有宗教信仰的护士对死亡的认识得分低于无宗教信仰的护士，差异有统计学意义（U=86.50，P=0.047），见表 3。

表2 不同学历组老年科护士对生前预嘱的认知总分及“患病时对医疗决策的选择”、“对生命支持治疗的选择”维度得分的比较（n=115，±S，分）

表2 不同学历组老年科护士对生前预嘱的认知总分及“患病时对医疗决策的选择”、“对生命支持治疗的选择”维度得分的比较（n=115，±S，分）

组别 n 对生前预嘱的认知总分 患病时对医疗决策的选择 对生命支持治疗的选择大专及以下 64 24.30±3.72 9.95±1.56 4.67±1.01本科及以上 51 26.27±3.84 10.61±1.34 5.08±0.91 t 2.792 2.378 2.238 P 0.006 0.019 0.027

表3 不同宗教信仰、婚姻及学历组老年科护士对待“死亡态度”得分的比较（n=115）

2.3.3 老年科护士对生前预嘱的认知情况与年龄的相关性分析 采用Pearson相关分析对老年科护士的年龄与生前预嘱的认知总分及各维度得分进行分析，结果提示年龄与“对生前预嘱概念的认识”维度呈正相关，但相关程度较弱（r=0.226，P=0.016），即年长的护士对生前预嘱的认识情况好于年轻护士。采用Spearman相关分析对年龄与 “对死亡的态度”维度得分进行分析，结果提示2者之间无相关性（P＞0.05）。 见表 4。

表4 老年科护士对生前预嘱的认知情况与年龄的相关性分析（n=115，r）

3 讨论

3.1 老年科护士对生前预嘱的认识总分处于中等偏上水平 本研究结果显示，115名老年科护士对生前预嘱的认识总分为（25.17±3.88）分，与其自身中位数22.00分相比，处于中等偏上水平；对“生前预嘱概念的认识”维度得分（1.50±0.84）分，处于较低水平，对生前预嘱所涉及的死亡态度、生命支持治疗的选择等方面的了解情况虽然好于对生前预嘱概念的了解但仍有较大的提升空间。这一结果与朱鸣雷等、何萍等[1，6-7]的调查结果基本一致。生前预嘱是一个多维度的概念，其所涉及的生命支持、临床决策等内容，对医务工作者来说并不陌生。这可能是导致本研究中老年科护士对生前预嘱的总体认知水平处于中等偏上水平的因素之一。但涉及到生前预嘱的具体概念时，护士对其了解较少，这可能是由于此概念引入国内时间尚短，医务工作者及普通大众尚未有足够的时间对其进行深入的了解，进而影响到了他们对生前预嘱的认识。另外，此结果可能还与生前预嘱缺乏相关的法律保护，且在临床中的推广普及不足有关。生前预嘱理念的普及是个非常复杂的问题，其中包括了在医疗法律范围内的认可程度以及法律认定[6]。由于目前国内尚未出台相关法律以保障临终患者所拥有的此项权利、免除医务人员在临床中推广实施生前预嘱的法律责任，因此医务工作者对其临床实施推广存在一定的顾虑，进而可能影响其对此概念的接受。但是值得注意的是，虽然医务人员也无权为患者决定在其生命的最后阶段是否需要进行生命支持、安排其临终，但对生前预嘱持有正确的认识、对其相关概念有清晰的了解，却可以帮助临终患者减轻其痛苦。

3.2 本科及以上学历的老年科护士对生前预嘱的认知总分高于专科及以下学历者 近年来在一些专家学者的不断努力之下，如建立生前预嘱网站、北京协和医院缓和医学科的投入运行等，为广大的民众及医护人员对生前预嘱这一概念的了解提供了机会。但生前预嘱这一概念引入国内的时间还非常有限，各医学院校尚无相关的教学材料及教学大纲，存在着师资力量不足、临床教学实习基地缺乏等问题[8]。目前，广大的护理人员对生前预嘱的了解，只能通过网络、电视宣传及继续教育的方式获得。因此，护士的学习能力是影响他们对生前预嘱这一概念接受和理解的重要因素之一。有研究表明，护士的学历与其自主学习能力存在正相关的关系，学历越高的护士其自主学习能力越强[9-11]。本研究结果也显示，大专及以下学历的护士对生前预嘱的认识情况得分低于本科及以上者，差异有统计学意义（t=2.792，P=0.006），说明本科及以上学历人群因其自身所具备的学习能力优势，可通过不同的途径获得较多有关生前预嘱相关知识，因此，其对生前预嘱的得分情况好于低学历护士。此外，随着医学教育的改革，护理高等教育也更加注重对护士精神世界的全面塑造，使护士成为具有思维能动性、向善的以及有境界的人，高学历护士在医学人文方面所接受到的教育多于低学历护士[12-13]。护士以往曾接受过的人文教育，结合临床实践，使得他们能够更加关注患者的生活质量，而生前预嘱的提出正是基于现代医学对人类生活质量的关注。这也可能是导致本研究中本科及以上护士对生前预嘱概念的了解好于低学历护士人群的原因之一。这一结果也提示广大的医学教育工作者，将死亡教育、生前预嘱等课程纳入护士的教育工作中是提升医疗服务水平、改善患者生活质量的措施之一。

3.3 无宗教信仰的老年科护士对死亡态度得分高于有宗教信仰的护士 在中国传统文化中，接触死亡是不吉利的，面对死亡，多数人会采取避讳、恐惧的态度[14]。本研究结果显示，调查对象对死亡认识维度的均分为（2.78±0.50）分，处于较好的水平，与徐旭东等的研究结果较为一致[15]。这可能与老年科护士的工作特点有关，老年患者大多为高龄且合并多种慢性疾病，病程往往迁延不愈，住院死亡率较高，因此，在临床工作中，他们较其他医务人员有更多的机会面对死亡。此外，医务人员经过高等医学教育后，对死亡的本质、死亡过程等有了更为广泛的认识，因此他们对死亡的认识较好。本研究结果显示，无宗教信仰的护士对死亡的认识得分高于有宗教信仰的护士（U=86.50，P=0.047）。有研究[16]表明宗教能够在一定程度上改善认知功能，提供有效的应对机制，对死亡态度有积极作用，减少逃避心理和行为。究其原因，可能与本研究选择的样本仅有2.6%有宗教信仰有关，样本例数存在较大差别，导致研究结果可能存在一定的偏移。同时，这一数据也说明我国高等医学教育中对宗教信仰存在一定的缺失，学校和医院对护士多元文化的培养重视不够，人文社会科学方面的课程设置相对不足[17]。因此，建议管理者及高等教育工作者能够积极开展医务人员关于宗教的相关课程，加强人文社会学及多元文化方面的教育，借此改善个人的生死观，正确接受死亡并为临终患者提供更为优质的护理服务。

3.4 年长的老年科护士对生前预嘱的认识好于年轻护士 本研究结果显示，研究对象的年龄与对生前预嘱的认识总分呈弱相关（r=0.226，P=0.016），年长护士对生前预嘱的认识好于年轻护士，与梁红霞等[18]对97名临床护士的调查结果相一致。究其原因：第一，由于疾病的复杂性、疼痛的控制问题等，人们的死亡场所已经从家庭向医院转移，临床护士不可避免地将更多地接触死亡。年长护士相对而言其临床护龄高于年轻护士，因此，他们所经历的死亡事件较多，对待生死所持有的态度更加客观、自然[19]。此外，年长护士的人生阅历多于年轻护士，对待死亡的态度变得更加积极，更能坦然地接受生老病死这一自然规律[15]。这一研究结果也提示，在临床工作中可以通过建立年长护士与年轻护士之间的良好合作关系、将年长护士从事老年工作的工作体验传授给年轻护士等方式,从而引导年轻护士树立正确的老年照护观念,提高老年专科病房的护理水平及患者的生活质量。

综上所述，老年科护士对生前预嘱的整体认知情况处于中等偏上水平，但涉及到生前预嘱的具体概念时其得分较低。本科及以上学历的老年科护士及年长护士对生前预嘱的认识情况好于低学历护士及年轻护士。可以通过开展继续教育、加强大中专院校中对生前预嘱知识的教育、增加公共宣传，提高人们对生前预嘱的理解和认识。但本研究也存在一定的局限性，如仅对北京市1家三级甲等医院老年科护士进行了调查，样本量不够大，今后的研究中将扩大样本量及调查范围，以便获取更加全面的数据。

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[本文编辑：陈伶俐 王 影]

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10.16460/j.issn1008-9969.2017.02.045

2016-08-03

武燕燕（1983-），女，北京人，硕士，主管护师。