中层转换理论概述及其护理应用研究进展

叶增杰，梁木子，余远亮，邱鸿钟

（广州中医药大学，广东 广州 510006）

【文献研究】

中层转换理论概述及其护理应用研究进展

叶增杰，梁木子，余远亮，邱鸿钟

（广州中医药大学，广东 广州 510006）

对中层转换理论这个“元理论”的发展过程进行归纳，并对该理论的历史背景、目标、主要的概念以及衍生的一些应用理论进行描述和分析，并报道介绍中层转换理论在刚出院老年患者、心力衰竭患者和乳腺癌患者中的应用情况，以期对未来中国护理理论的开发研究提供参考。

中层转换理论；护理理论；护理应用；乳腺癌心理韧性模型

中层理论指的是介于抽象综合性理论（grand theory，例如中医的阴阳理论）以及具体经验性理论（empirical theory，例如太阳从东边升起西边落下）两者之间的一种理论，最早由著名社会学家Merton教授1949年在他的著作中提出 （social theory and social structure）[1]，而护理专家Melies教授则根据此理论在她的博士论文中首次提出中层转换理论（middlerange transitions theory）并将其引入到护理领域中，其中“转换”被定义“为从一个人生阶段、一种环境或者一种身心状态转换到另外一个不同的阶段、环境以及状态之中”[2]，此理论的提出对于之后护理理论的发展具有深远的意义，并为护理理论架起了一条“实用化”的桥梁，在20世纪中后叶（1970-1999）指导了护理学科的临床经验性实践，尤其是护士们的临床调查[3]。目前，国内的护理理论发展正处于起步阶段，很多护理理论都是国外学者的理论成果。例如：Younger的掌握理论，Mishel的不确定感理论，Resnick的自我效能理论等[4-5]，而很少有本土化的、成熟的护理理论在中国广泛应用，而这些成熟的应用理论都是基于一个元理论（meta theory）——中层转换理论。因此，笔者希望通过对中层转换理论这个元理论的发展过程进行归纳，并对该理论的历史背景、目标、主要的概念以及衍生出来的一些应用理论进行描述和分析，并介绍其在临床患者中的应用情况，为未来中国护理理论的开发研究提供参考。

1 中层转换理论的提出及其基本内容

在护理这个学科刚成立的时候，护理专家们已经开始尝试对一些重大的护理概念进行定义，例如“什么是护理”，“护理的对象是谁”等，为了回答这些问题，护理专家们提出了一系列抽象综合性理论（grand theory）来解释护理这个学科的一些基本概念及理论框架，并将其用于护理教学以及实践[6]。与此同时，以Dickoff和James为代表的学者们则提出了不一样的观点，她们认为护理应该注重具体经验性理论（empirical theory），关注患者的真实患病体验，并批评持抽象综合性理论的学者们不应该脱离实际[7]。随着护理理论不断的发展与整合，在20世纪70年代，西方的护理专家们已经达成一致的观点，将重心放在了护理理论的实证研究上（substantive theoretical bases），并在此期间出现了大量新的理论[8]，其中影响力比较大莫过于中层转换理论，在这个理论基础上，出现了很多现在熟悉的理论。例如：Orem的自护理论，Younger的掌握理论，Mishel的不确定感理论，Resnick的自我效能理论，Hasse的韧性理论等[4-5]，这些理论都是在特定人群中或者情境下（situation-specific）中层转换理论的具体体现。中层转换理论最早由Melies教授在她的博士论文中提出[9]，在她随后的几十年研究中，通过对移民者大量的健康调查逐渐将此理论细化，并认为“转换是护理的中心概念”[10]。这个理论的出发点在于描述人在各种身、心、环境转换中的真实感受，有2个基本的观点：第一，所有的护理现象必定会涉及到人的一种转换情形，例如发展性的转换（怀孕、生产、停经等），医疗性的转换（从医院出院回到社会，从癌症患者到癌症幸存者等），情境性转换（出国、移民等），组织性的转换（例如升职、外调等）等[3]；第二，护理者在帮助被护理者（个人、家庭、社区）成功适应这个转换过程中有重要作用[11]。中层转换理论有一些很重要的基本概念，主要包括以下6个方面：转换的类型和层次，个体对转换的感受，转换的情境（保护因素和风险因素），转换的过程评估指标，转换的结局指标以及护理干预。其中，转换类型有以下4种：发展性转换（生长发育）、医疗性转换、情境性转换、组织性转换；转换的层次则包括多重性和复杂性2种。转换的情境包括3种：个人情境、社区情境、社会情境。转换的过程指标以及结局指标统称为转换反应指标，其中过程指标主要指被护理者在转换过程可能会遇到的各种保护或者危险因素，而结局指标则是用来判断被护理者是否成功地进行了身心的转换。最后一点就是护理干预，因为干预措施是细化而具体的，因此该部分的内容没有在中层转换理论中具体地进行描述，但Meleis教授提出了3个主要的干预方法：及时的评估，转换预准备，角色补充[12]。

2 中层转换理论在各类临床疾病患者护理干预中的应用

2.1 中层转换理论在刚出院老年患者中的应用Bull和McShane将中层转换理论应用到刚出院的老年患者及其家属中，通过与患者、家属的质性访谈，了解他们对于这个转换过程的真实体验 （从医院到家里），并据此发现了可促进患者以及家属成功转换的影响因素[13]。研究者与16例患者的家属各进行了2次访谈，时机是出院后1个月、3个月，共计32次，对访谈内容进行分析发现：中层转换理论的各个重要概念均在访谈内容中有具体反映，而且在这个群体中又提炼出了1个新的主题 “意识到病情的恶化”，并将其列入最基本的护理干预指标。另外，在实际研究中，Bull和McShane还发现了一些促进或者阻碍患者成功转换的因素。例如：促进因素有可获得的社区医疗资源，家属有能力以及愿意照顾患者，患者病情稳定等，这与Coleman等的前期研究结果一致[14]。阻碍因素有：社会医疗资源与患者病情不匹配，交通不便，患者认知功能下降，家属情绪困扰等，这与Li等研究结果一致[15]。针对这些因素，Bull和McShane提出了意见，即希望通过各种护理干预在患者出院的第1个月促使患者及其家庭成功地进行身心转换，遗憾的是，这些干预具体怎么做、由谁来做，并没有具体的信息报道。

2.2 中层转换理论在心力衰竭患者中的应用Davidson等将中层转换理论应用于心力衰竭患者，并通过文献的综合分析，将中层转换理论进行调整，用于指导一个临床干预项目——维持转型期望（maintaining hope in transition，MHT）[16]。该项目主要用于帮助患者适应自心力衰竭确诊后各种个人、社会以及组织因素对其带来的巨大变化。维持转型期望理论框架包括了一些与中层转换理论相关的重要概念，例如：促进因素包括自我效能、社会支持、希望水平等，而阻碍转换的因素主要包括疾病不确定感、焦虑抑郁、病情严重程度等，这些因素都在以往的研究中都得到了验证[17-18]。其护理干预主要包括信息提供与社会支持2个部分。但由谁来提供这些信息以及社会支持，Davidson等未进行进一步的说明，尽管她们提出了维持转型期望这个临床干预项目，但至今未见该项目在临床成功应用的报道。另外，由于心力衰竭患者以老年人居多，患者的预后较差而且致死率较高，因此有学者建议将姑息治疗以及临终关怀项目引入到老年心力衰竭患者的治疗中，但是这就涉及到了多学科的人员合作问题（包括灵性需求、祷告等），使整个中层转换理论在这个群体中的应用显得更为复杂[19-20]。但是不可否认的是，MHT理论的提出，能够帮助临床护士识别心力衰竭患者自确诊后的各种影响因素，为之后各种干预措施的开发提供了一定的理论基础。

2.3 中层转换理论在乳腺癌患者护理干预本土化研究中的应用 为了了解乳腺癌患者在中国文化背景下的真实体验，叶增杰等根据Melies教授的中层转换理论，提出了护理目标，即要帮助乳腺癌患者顺利的从被诊断者（diagnosed patient）转换到幸存者角色中（survivorship）。同时，整合了当今最新的积极心理学成果，将患者的心理韧性以及影响因素（包括风险因素和保护因素）作为主要的过程指标以及结局指标，提出了乳腺癌患者的心理韧性模型（Resilience Model for Breast Cancer,RM-BC），初步理论框架可见图1[21]。患者的生理症状困扰（疼痛、呕吐、疲倦），情绪困扰（焦虑、抑郁、疾病不确定感）以及侵入性想法是影响转换的主要风险因素，而保护因素主要有社会支持、自我效能、积极应对方式以及希望水平。为了验证RM-BC是否能够有效指导临床工作，研究团队根据RM-BC模型提供的理论框架，设计并成功开展了一个名为 “Be Resilient to Breast Cancer(BRBC)”的临床随机对照实验[22]，在干预的2个月后，试验组的患者相对于对照组的患者表现出更低的抑郁水平以及疾病不确定感，更高的希望水平以及生存质量；在干预1年后随访，研究者发现，试验组的患者心理韧性竟然高于普通人群，尽管数据差异无统计学意义，但有待未来扩大样本继续观察。这个随机对照实验很好的验证了RM-BC在中国乳腺癌群体中作为理论指导的科学性以及可行性，并对临床使用起到了一定的指导意义。

图1 经过AMOS软件拟合后的RM-BC的最终结构框架

3 展望

通过对中层转换理论的历史追溯以及对其衍生理论的应用分析，同时结合本土化的心理韧性研究成果，笔者发现，中层转换理论作为一种元理论（meta theory）有其巨大的应用前景，这些衍生出来的应用理论有以下几个共同的特点。（1）焦点关注（针对某个具体的群体），以及有明确的护理干预指证（可以指导临床干预）；（2）这些理论都是从实际出发，能够快速应用于某个具体的群体（例如心力衰竭患者、肿瘤患者等），符合中层转换理论的开发初衷，即快速、方便的使用（ready-to-wear）；（3）这些衍生理论更多的注重描述性、质性研究（descriptive studies）而不是临床干预（intervention studies），就连提出中层转换理论的Melies教授在早期也没有开展过临床随机对照来验证她的假设的科学性以及合理性（尽管她在论文强调护理干预的重要性），这是一个巨大的缺陷所在，因此希望将来更多的研究能够将理论成果更好地结合临床实践。最后，鉴于此元理论在中国传统文化下的巨大应用前景，笔者呼吁更多的护理专家加入到中层转换理论的本土化研究中，理论与临床干预并重，使之成为一个经得住实践考验的基础理论。

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[本文编辑：陈伶俐]

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.11.015

2016-12-23

国家留学基金委员会公派博士研究生项目（耶鲁大学联合培养，留金发2016－3100号）；2016年广州中医药大学中医心理学应用研究团队项目（2016KYTD08）；2016年广州中医药大学优秀博士论文培育项目（20152108112）

叶增杰（1990-），男，浙江宁波人，硕士，在读博士研究生。E-mail:1047052548@qq.com

邱鸿钟（1953-），男，湖南长沙人，硕士，教授，博士研究生导师，院长，E-mail:hzqiu@163.com