重复经颅磁刺激治疗原发性失眠的疗效观察

冯秀娟，盖海军，王秀艳

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重复经颅磁刺激治疗原发性失眠的疗效观察

冯秀娟，盖海军，王秀艳

目的观察重复经颅磁刺激(rTMS)对原发性失眠的疗效。方法80例原发性失眠患者随机分为研究组(43例，完成41例)和对照组(37例，完成34例)，研究组给予右侧额叶背外侧区低频(1 Hz)rTMS治疗；对照组予假刺激(0 Hz，部位同研究组)治疗；疗程10 d，未予药物治疗。治疗前后采用匹兹堡睡眠质量指数(pSQI)和焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评估，治疗后采用不良反应量表(TESS)评估。结果研究组治疗有效率显著高于对照组(χ2=7.440,p<0.05)，不良反应发生率显著低于对照组(χ2=5.932,p<0.05)。协方差分析结果示，研究组治疗后pSQI睡眠质量因子、入睡时间因子、睡眠时间因子、日间功能障碍因子和总分的改善、以及SAS量表减分较对照组更为显著(p均<0.05)。结论rTMS治疗原发性失眠疗效显著，对失眠伴随的焦虑症状也有较好的治疗作用。

重复经颅磁刺激； 原发性失眠； 疗效观察； 匹兹堡睡眠质量指数

睡眠与人类的生理、心理等功能密切相关，良好的睡眠是个体执行正常社会活动的保证，而失眠会显著影响人们的身心健康、生活质量和工作效率[1]。目前对于失眠的治疗包括药物、心理治疗、行为治疗及物理治疗等[2]。相对于药物治疗的易复发和易产生耐受性、成瘾性及戒断症状等诸多缺点，重复经颅磁刺激(rTMS)技术具有安全、简单、有效等优点，在失眠障碍的治疗中应用日渐增多[3-4]。本研究对原发性失眠患者给予低频rTMS治疗，并通过匹兹堡睡眠质量指数(pSQI)和焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评估rTMS对失眠及伴随的焦虑、抑郁症状的治疗效果。

1 对象和方法

1.1 对象 为2016年1月至12月本院就诊的原发性失眠患者。入组标准：①符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)中非器质性失眠症诊断标准；②pSQI>7分[5]；③年龄18～60岁；④可伴焦虑或抑郁等症状，但不符合ICD-10中除非器质性失眠症外其他任何一项精神疾病诊断；⑤患者自愿参与研究，并签署知情同意书。排除标准：①有植入性的心脏起搏器、除颤器以及其他体内植入型仪器；②有癫痫病史或目前癫痫发作症状尚未控制；③脑外伤、脑出血、脑梗死、颅内感染等脑器质性疾病急性期；④孕妇或哺乳期妇女；⑤符合ICD-10中除非器质性失眠症外其他任何一项疾病诊断标准的精神疾病患者。脱落标准：①发生严重不良事件或因不良事件要求退出者；②撤回知情同意者；③研究人员从安全性考虑认为应该退出者；④违反研究方案者，如合用药物，依从性差等；⑤失访者。本研究获得苏州市广济医院伦理委员会审核批准。

共入组80例原发性失眠患者，采用抛硬币法随机分为研究组和对照组。研究组：43例，男12例，女31例；年龄25～58岁，平均(44.1±8.3)岁；病程7～11个月，平均(8.8±1.4)个月。对照组：37例，男14例，女23例；年龄29～60岁，平均(45.1±7.8)岁；病程5～12个月，平均(7.6±1.9)个月。两组性别、年龄和病程比较差异无统计学意义(p>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 rTMS治疗方法 两组均不给予药物治疗。研究组采用丹麦Mag venture公司生产的Magventure 30pro型颅磁刺激仪，连接标准圆形线圈(直径125 mm)，最大磁场强度1.5 T。患者仰卧于治疗床上，放松全身，头部保持适宜姿势，尽量避免头部大幅度的活动，摘除身上的金属物品并戴上耳机避免干扰。调低室内光线亮度，开机并测出运动阈值(刺激患者头部运动区手指部位，记录到最小头部刺激强度可引起目标肌肉收缩的最小输出强度)。治疗部位选取右侧额叶背外侧区，线圈正面与头皮相切以减少刺激的扩散，线圈倾斜角度控制在30o～40o左右。刺激频率为1 Hz，刺激强度为80%静息运动阈值，每日刺激1 200次，连续治疗10 d。对照组予假性刺激，刺激部位同研究组，但线圈垂直放置在刺激部位，磁场线方向与大脑表面平行，不能引起皮质去极化，患者可听见与研究组相同的声音，但无磁刺激。

1.2.2 量表评定 采用pSQI、SAS和SDS量表治疗前后评估疗效。pSQI由19个自评和5个他评条目构成，按0～3等级计分，总分范围为0～21，得分越低，表示睡眠质量越好。以pSQI减分率作为评定疗效的主要观察指标，减分率<25%代表无效，≥25%为有效。SAS由20个项目组成，采用1～4分4级评分，总分越低，说明状态越好。SDS包括20个项目，采用1～4分4级评分，总分越低，说明状态越好。采用治疗中出现的症状量表(TESS)于治疗终点时进行不良反应评估。

2 结果

2.1 两组疗效比较 研究结束时研究组脱落2例，最终完成41例；对照组脱落3例，最终完成34例。脱落病例中，1例失访，4例未遵循研究方案、私下合并使用药物；5例均未提供有不良反应，结果未纳入统计分析。研究组有效率61.0%(25/41)显著高于对照组29.4%(10/34)(χ2=7.440，p<0.05)。

2.2 两组治疗前后pSQI、SDS、SAS减分值比较 以治疗前后pSQI、SDS、SAS减分值为因变量，以干预前所测量表分为协变量的协方差分析结果显示，研究组治疗后pSQI睡眠质量因子、入睡时间因子、睡眠时间因子、日间功能障碍因子、总分的改善、以及SDS和SAS量表分减分较对照组更为显著(p均<0.05)。见表1。

2.3 两组不良反应比较 TESS量表评定显示，完成研究的75例患者中，研究组4例和对照组3例患者诉首次治疗时感头痛、麻木感，严重程度为2～3，持续约5～10 min，继续治疗未再出现；对照组8例诉首次治疗后感头昏，严重程度为1～2，持续10～30 min后自行缓解，继续治疗未再出现。两组不良反应总发生率比较，研究组显著低于对照组(χ2=5.932，p=0.016)。

表1 两组间治疗前后pSQI、SDS、SAS减分值比较

3 讨论

本研究结果显示，rTMS治疗原发性失眠疗效显著、且不良反应少，60%以上的患者在未使用辅助睡眠药物的前提下睡眠显著改善，入睡时间缩短，睡眠时间延长，睡眠效率和睡眠质量明显增高，尤其日间功能障碍和伴随的焦虑症状也得到改善。

近年来，rTMS技术被逐步应用于原发性失眠的治疗，刺激部位一般选择大脑额叶背外侧区，其机制可能是致对应部位的大脑皮质细胞超极化，进而抑制大脑皮质过度兴奋的状态来缓解失眠症状；也可能是促进松果体分泌褪黑素，进而调节睡眠-觉醒周期来改善失眠[6]。总而言之，rTMS治疗失眠的具体机制目前尚不明确，但并不影响rTMS在临床中的广泛应用。Richter等[7]通过研究肯定了rTMS对失眠的治疗作用。本研究结果也再次验证了rTMS对失眠的疗效，且利用pSQI指数从入睡时间、睡眠维持、睡眠质量以及患者日间功能等方面进一步观察rTMS对失眠的治疗作用，发现rTMS对睡眠的多个环节均有显著的改善作用。部分失眠患者在假性rTMS刺激后睡眠障碍也明显减轻，这是由于安慰性治疗给患者良性暗示所起的治疗作用，Culver等[8]曾有过类似报道。但从对照组和研究组的比较来看，rTMS组患者治疗后睡眠质量、入睡时间、睡眠时间和日间功能障碍的改善均显著优于对照组，说明rTMS对失眠的治疗绝不局限于类似安慰剂的良性暗示效果，而是rTMS治疗作用于患者大脑结构和功能改变的后果。

作为无痛、无创的脑皮质刺激治疗方法，rTMS不良反应发生率低，是一种安全的治疗方法[9]。靳雨等[10]纳入24篇针对rTMS治疗的随机对照研究进行Meta分析，结果均未报道rTMS刺激期间存在明确的、由治疗导致的明显不良反应。本研究中，研究组有4例(9.75%)在治疗后出现头痛、麻木感，但仅在首次治疗时出现，之后的治疗中未再有类似不适。而且，本研究还发现，假性刺激组不良反应的总发生率高于研究组。鉴于本研究中患者治疗后出现的头昏、头痛、麻木等症状缺乏特异性，不排除是因为伴随的焦虑情绪带来的躯体化症状，治疗后期患者未再有类似不适症状则可能是因为患者焦虑症状减轻的后果。

失眠与其伴随的焦虑、抑郁症状常互为因果，形成恶性循环，进一步增加了患者的痛苦，rTMS治疗在治疗焦虑、抑郁中的应用更早于治疗失眠，国内外研究[11-12]均肯定了rTMS对焦虑、抑郁的治疗作用。本研究结果中，rTMS治疗后患者的焦虑症状明显减轻，验证了既往研究结果；但对抑郁症状的改善作用与对照组之间未发现显著性差异，可能因为是研究设计中为了减少焦虑、抑郁症状对睡眠障碍的混杂影响，刻意排除了抑郁症状较重、达到抑郁诊断标准的患者，从而弱化了rTMS对抑郁症状的治疗效果。

综上所述，rTMS具有治疗效果肯定、不良反应小、安全性高等优点，是治疗原发性失眠的有效方法。由于rTMS治疗失眠的机制尚不明确，今后的研究中将结合多导睡眠监测、脑成像技术更加深入研究经颅磁刺激技术的治疗机制，使rTMS能最大化发挥作用，为患者更好的服务。

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Repetitivetranscranialmagneticstimulationinthetreatmentofprimaryinsomnia

FENGXiu-juan,GAIHai-jun,WANGXiu-yan.

JiangsuGuangjiHospital,Suzhou215000,China

ObjectiveTo investigate the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS) on primary insomnia.Method80 patients with primary insomnia were randomly divided into study group(43,completed 41 cases) and control group(37,completed 34 cases).The study group was treated with low frequency rTMS(frequency of 1 Hz,the right side of the dorsolateral preferential cortex),while the control group was given sham stimulation(stimulation frequency of 0 Hz,the same position with the study group).The patients were treated for 10 days.Measurements including pittsburgh sleep quality index(pSQI),self anxiety scale(SAS)and self depression scale(SDS)for clinical symptom and the treatment emergent symptom scale(TESS)for sideeffects were evaluated.ResultsThe effective rate in study group was significantly higher than that in control group(χ2=7.440,p<0.05).The adverse reaction rate in study group was significantly lower than that in the control group(χ2=5.932,p<0.05).Analysis of co-variance revealed significant differences between study group and control group in the scores of sleep quality factor,sleep duration factor,the sleep latency factor,daytime dysfunction due to sleepiness factor,total score of pSQI and SAS(allp<0.05) .ConclusionrTMS is effective in the treatment of insomnia,and has a better therapeutic effect on insomnia accompanied with anxiety symptoms.

repetitive transcranial magnetic stimulation; primary insomnia; clinical observation; pittsburgh sleep quality index

R749.7

A

1005-3220(2017)06-0415-03

215000 江苏省苏州市广济医院

冯秀娟，E-Mail:931615784@qq.com

2017-07-23

2017-10-03)