双源CT在Stanford B型主动脉夹层胸主动脉腔内修复术后随访中的应用价值

2017-12-23 05:33李惠王翔金朝林张树桐江燕萍刘元志王曦谭前进

东南大学学报（医学版） 2017年6期

关键词：假腔双源破口

李惠，王翔，金朝林，张树桐，江燕萍，刘元志，王曦，谭前进

(华中科技大学附属武汉市中心医院放射科, 湖北武汉 430010)

双源CT在StanfordB型主动脉夹层胸主动脉腔内修复术后随访中的应用价值

李惠，王翔，金朝林，张树桐，江燕萍，刘元志，王曦，谭前进

(华中科技大学附属武汉市中心医院放射科, 湖北武汉 430010)

目的探讨双源CT在Stanford B型主动脉夹层胸主动脉腔内修复(TEVAR)术后随访中的应用价值。方法回顾性分析128例TEVAR术后的Stanford B型夹层患者的双源CT血管造影(CTA)资料，对容积再现、最大密度投影、多平面重组图像及原始图像进行综合分析，观察并记录支架位置及形态、支架内血栓形成，是否合并内漏、假腔血栓化，支架远端是否存在新发破口、腹主动脉重要分支开口及血供等情况。结果128例患者支架、真假腔及并发症均得到清晰显示;检出Ⅰ型内漏10例，Ⅲ 型内漏2例,支架内少量血栓形成15例；47例假腔完全血栓化，81例假腔大部分血栓化；支架远端存在新发破口8例；由真腔供血的重要分支血管328支，由真、假腔共同供血的分支血管35支，完全由假腔供血的分支血管40支，其中6例肾动脉充盈不佳，肾实质灌注减少，5例开口于假腔的肠系膜下动脉起始段闭塞。结论双源CT可准确清晰地显示支架、真假腔及术后并发症，具有无创、超高的时间及空间分辨力、低辐射剂量等独特优势，应作为B型夹层患者TEVAR术后随访的首选检查手段。

主动脉夹层； Stanford B型；主动脉腔内修复；体层摄影术；血管造影术

Stanford B型主动脉夹层(aortic dissection，AD)是指撕裂内膜瓣起于左侧锁骨下动脉以远的主动脉夹层，是急性主动脉综合征中最常见的类型，它起病急骤、进展快，若不及时采取有效诊治措施将危及生命。近年来，胸主动脉腔内修复(thoracic endovascular aoetic repair，TEVAR)术以其微创、安全的优势成为治疗Stanford B型AD的主要首选方法[1]，但其围手术期及术后近、中期的并发症仍不能小觑，尤其是经典TEVAR旷置远端破口的弊端逐渐显现出来，术后近、中远期密切随访对及时发现并发症、制定补救方案、改善预后有着重要的临床意义。CT血管造影(CT angiography，CTA)是AD术后随访的首选检查方法，双源CT作为近年来高端影像设备，凭借其大孔径大范围、低辐射剂量扫描及强大的后处理技术的特点在CT血管成像中独具优势。本研究对B型AD患者TEVAR术后双源CTA随访资料进行回顾性分析，旨在为临床及时发现TEVAR术后并发症、制定再次修复方案提供有用的信息。

1 资料与方法

1.1 病例资料

收集2013年8月至2016年10月武汉市中心医院放射科128例TEVAR术后的B型AD患者双源CTA资料，其中男119例，女9例，平均年龄49.8岁；高血压106例，高血脂52例，高血糖49例，马凡综合征6例。术后随访时间为3 d～28个月。

1.2 检查方法

采用Siemens第二代128层双源CT扫描仪进行检查，均直接采用双筒高压注射器经前臂静脉快速注射碘海醇溶液(300 mg碘·ml-1)进行增强扫描，注射速率4 ml·s-1，双能量管电压分别为100 kV 和140 kV，管电流350 mA，扫描范围从肺尖至耻骨联合上缘水平，扫描层厚0.75 mm，层间隔 0.75 mm，螺距1.0，球管旋转1周约0.33 s，采用团注追踪法监测主动脉腔内对比剂的浓度，达到设定阈值150 HU开始扫描。

1.3 图像后处理及分析

将128例患者原始图像传送至后处理工作站，运用容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)及多平面重组(MPR)等技术对图像进行后处理，由2名放射科诊断医师对各模态图像进行观察、分析，记录支架位置及形态、支架内血栓形成、是否合并内漏、假腔血栓化、支架远端是否存在新发破口、腹主动脉重要分支等情况。对于多次复查的患者，比较相邻两次复查血管情况有无好转或进展。

2 结果

2.1 支架情况及其并发症

128例患者的支架、真假腔及并发症均得到清晰显示。92例患者于术后3 d～2年内复查显示恢复良好，支架位置及形态正常(图1)，假腔封闭良好，支架无内漏及血栓形成。10例于术后3 d～6个月首次复查发现Ⅰ 型内漏(图2)，均为支架近端漏，其中8例术后6个月～2年多次复查，见Ⅰ型内漏范围均无明显变化。2例术后首次复查出现Ⅲ型内漏(图3a)的患者均于术后再次复查，见内漏消失(图3b)。15例术后支架内可见少量血栓形成(图4a)，其中10例再次复查血栓变化不大。

a～c.分别是VR像、MIP像、类DSA像，直观显示支架位置及形态；d.MPR像清晰显示支架内外细节

图160岁男性B型AD患者TEVAR术后1个月双源CTA复查图像

MPR显示支架近端Ⅰ型内漏

图234岁男性B型AD患者TEVAR术后双源CTA复查图像

2.2 假腔血栓化情况

32例B1、B2型及15例B3型主动脉夹层假腔完全血栓化，余81例B3型主动脉夹层假腔均大部分血栓化(图4a)，远侧假腔多血流丰富，37例于6个月～2年内再次复查，大部分假腔血栓化表现变化不大。

2.3 支架远端新发破口

8例于术后6～18个月随访发现支架远端存在新发破口(图4a)，其中1例假腔持续扩大，3例再次复查破口及假腔无明显变化。

2.4 腹主动脉重要脏支及所属脏器灌注情况

81例B3型夹层中，由真腔供血的血管有腹腔干62例、肠系膜上动脉70例、右肾动脉65例、左肾动脉59例、肠系膜下动脉72例；由假腔供血的血管有腹腔干10例、肠系膜上动脉6例、右肾动脉8例(图4b)、左肾动脉11例、肠系膜下动脉5例；由真、假腔共同供血的血管有腹腔干9例、肠系膜上动脉5例、右肾动脉8例、左肾动脉11例、肠系膜下动脉2例，其中6例肾动脉充盈不佳，肾实质灌注减少，5例开口于假腔的肠系膜下动脉起始段闭塞，中远段充盈尚可(图4c)。

3 讨论

将VR、MIP及MPR结合起来,可以清楚显示支架移植物的位置、形态、个数，区分覆膜支架和裸支架，以及是否存在内漏、内漏的量和分型[6]。本研究中所有支架均得到清晰显示。内漏是TEVAR术后常见的并发症，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，Ⅰ型内漏最常见。本组检出Ⅰ型内漏10例，Ⅲ型内漏2例。Ⅰ型内漏是由于支架与主动脉壁贴附不良导致，在MPR及原始图像上表现为支架外围可见造影剂渗入，并可准确判断漏口的部位及大小。Ⅲ型内漏是指血液从腔内移植物破损处流入夹层假腔。内漏是影响远期疗效的关键因素，需进行积极临床干预。支架内壁血栓形成也是TEVAR术后常见的并发症。双源CTA扫描层厚为亚毫米级，密度分辨力高，对于微量、少量附壁血栓的检出具有优势。本组检出支架内少量附壁血栓15例，表现为支架内壁不规整，可见散在小三角形、小丘状充盈缺损，血栓脱落堵塞血管会导致内脏缺血、梗死，该结果提醒临床医师要积极采取预防性措施。

a、b. 原始轴位图像，分别显示同一患者TEVAR术后3周显示主动脉弓水平Ⅲ型内漏，3个月后复查内漏消失。

图358岁男性B型AD患者TEVAR术后双源CTA复查图像

a.黑短箭头所指为支架内壁少量充盈缺损，黑长箭头标识支架远端新发破口，白箭头所示假腔部分血栓化，远侧血流丰富；b.夹层累及右肾动脉，右肾动脉由假腔供血；c.肠系膜上动脉开口于假腔，起始段闭塞

图4MPR对支架内壁、假腔、远侧破口、腹主动脉重要分支的显示

假腔存在血流是导致AD远期破裂和死亡的最主要因素[7]，因此，假腔血栓化情况无疑是TEVAR术后临床医师关注的重点。将VR、MPR及原始轴位图像综合，可以清晰、准确地观察到假腔有无缩小或扩大、假腔血栓化程度、远端是否存在血流。本组检出TEVAR术后假腔完全血栓化47例，表现为假腔缩小、完全为低密度影填充，假腔部分血栓化81例，远侧均存在丰富血流。我们认为远侧内膜存在破口及腹主动脉重要分支的返流是影响假腔血栓化的重要因素。破口的位置、形态及大小于轴位原始图像及MPR图像上显示最佳。本组共检出TEVAR术后支架远侧内膜破口8例，提示内膜存在再次撕裂的风险，预示假腔转归不良。

众所周知，经典TEVAR强调封堵近端破口，而旷置远端破口，近、中期效果显著，但中、远期可能会出现较高的二次手术干预率。远端裂口撕裂是主动脉重塑不良和远期不良事件的独立危险因素。鉴于经典TEVAR的弊端，近年来众多国内外学者提出在经典TEVAR基础上的新型根治术，即一次性或分期封堵近端及远端裂口，达到根治的目的。通过CTA来评估主动脉总径线是否扩大、假腔血栓化情况、远端裂口大小、术后近期是否存在持续性内漏等情况，将为临床决定是否进行根治性手术提供依据。

综上所述，双源CT可清晰显示Stanford B型夹层TEVAR术后腔内移植物、真假腔及术后并发症，准确地评估术后内脏血流灌注及恢复情况，并凭借其大孔径、大范围、超高时间空间分辨力、低辐射剂量等独特优势，应作为TEVAR术后复查的首选检查途径。