沟槽状胰腺炎一例

汪可 刘丽娟 姜文营

·病例报告·

沟槽状胰腺炎一例

汪可 刘丽娟 姜文营

患者男，43岁。因上腹部疼痛1年，加重半月入院。1年前患者出现进食后上腹部隐痛不适，曾按“胃炎”治疗。近半月患者腹痛较前加重，伴恶心，无发热。既往有脂肪肝病史5年，吸烟史30年，约20支/d，饮酒史20年，约500 ml/d。体检：消瘦体型，全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹部柔软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肾肋下未及，无叩痛，肠鸣音正常。实验室检查：白细胞7.71×109/L、中性粒细胞36.5%、红细胞3.12×1012/L、血红蛋白89 g/L、血小板184×109/L，C反应蛋白1.92 mg/L；谷丙转氨酶17 U/L、谷草转氨酶27 U/L、总胆红素14.5 μmol/L、直接胆红素7.7 μmol/L、白蛋白33.0 g/L；血淀粉酶130 U/L、血清脂肪酶165.9 U/L；CA19-9 28.10 U/ml、CEA 4.02 ng/ml。影像学检查：腹部CT平扫见胰腺头部不规则软组织密度影，与十二指肠降段分界不清，增强后明显强化，胰管扩张(图1)。MIR见肝内外胆管扩张，胆总管最大内径约1.3 cm，末端逐渐变细；主胰管扩张，最大内径约8 mm，至胰头区逐渐变细；十二指肠球及降部管壁增厚，管腔变窄，与胰头分界不清(图2)。内镜超声见胃窦部偏高回声隆起病变，来源于黏膜下层，考虑异位胰腺；十二指肠球降结合部病变，以侵及黏膜层为主；主胰管扩张，胰管内小结石，考虑慢性胰腺炎(图3)。十二指肠活检见黏膜慢性活动性炎症，未见典型肿瘤细胞(图4)。最终经讨论诊断为沟槽状胰腺炎，经积极抑酸、促进胰酶分泌等药物治疗后患者症状改善出院。

讨论沟槽状胰腺炎(groove pancreatitis, GP)是一种特殊类型的慢性节段性胰腺炎，1982年Stolte等[1]首次描述了该病的特征,并正式命名为沟槽状胰腺炎。目前沟槽状胰腺炎的发病机制仍未完全明确。文献报道其与酒精刺激、Brunner腺体增生、副胰管蛋白栓子阻塞等因素有关[2]，也可能与消化道溃疡、十二指肠肠壁扩张、囊肿及异位胰腺有关[3]。GP临床表现缺乏特异性，多为餐后上腹痛，可伴恶心、呕吐及体重进行性下降，一般不伴黄疸。实验室检查可有血清脂肪酶、淀粉酶及转氨酶轻度升高，肿瘤标记物CA19-9、CEA等多在正常范围内[4]。沟槽状区域(即十二指肠下段、胆总管下段、胰腺背部区域)是一富含淋巴、血管的潜在解剖间隙，炎症所致的瘢痕组织可压迫周围的淋巴系统、血管、胆总管、十二指肠等。影像学检查方面，CT显示在胰头及增厚的十二指肠之间有一低密度、强化不均匀的团块；MIR示T1WI低密度影，T2WI低、等或混杂密度影，增强扫描为渐进的不均匀强化；ERCP表现为胆总管、主胰管轻度扩张，其内光滑，副胰管及分支扩张，可见结石、钙化、脓肿等；内镜超声下表现为十二指肠壁增厚、胆总管及副胰管狭窄等[4]。GP需要与胰头癌进行鉴别。鉴别点为：(1)个人史：胰头癌与饮酒多无明显关系；(2)体征：胰头癌常致胆管梗阻，进一步导致黄疸；(3)实验室检查：胰头癌因胆管梗阻常有肝功能异常，约80%患者肿瘤标志物CA19-9、CA242等升高[5]；(4)影像学检查：胰头癌的CT表现为胰头部明显强化的不规则肿块影，MRI、MRCP可见胰腺萎缩、胰管串珠样改变、胰管截断征等[6-7]。

图1 CT平扫见肝内外胆管扩张，胰腺头部和十二指肠降段分界不清，可见不规则软组织密度影，胰管扩张

图2 MRI及MRCP见肝内外胆管扩张，末端逐渐变细，主胰管扩张，至胰头区逐渐变细，十二指肠球及降部管壁增厚，管腔变窄

图3 内镜超声显示胃窦异位胰腺；胰腺轮廓清晰，实质回声欠均匀，呈羽毛状改变，胰管扩张明显，内可见结石

图4 十二指肠活检示黏膜慢性活动性炎症(HE ×20)

本例患者最初考虑胰头恶性肿瘤，因肿瘤压迫十二指肠致肠腔狭窄，并导致胆管扩张，但患者无皮肤黄染、肝功能异常等胆管梗阻表现，且肿瘤标志物没有升高，故胰头恶性肿瘤的诊断值得商榷。患者有长期饮酒史，且饮酒量较大，入院查血清淀粉酶、脂肪酶稍高，CT显示胰头和十二指肠降段分界不清，可见一低密度的团块，内镜超声证实存在异位胰腺、慢性胰腺炎及胰管结石，十二指肠活检未见肿瘤细胞。综合上述症状符合沟槽状胰腺炎诊断。经非手术治疗后患者症状改善出院。

由于GP是一种少见的胰腺疾病，起病隐匿，临床症状、影像表现、血清学表现均缺乏特异性，临床医师对其认识不足，易误诊为胰腺癌。需仔细询问病史，如有大量饮酒史、消化道溃疡、异位胰腺等病史，且查体无胆管梗阻体征者须警惕GP的可能，应进一步行CT、MIR或内镜超声等辅助检查以明确诊断。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.06.008

252600 山东聊城，山东省聊城市第二人民医院华美院区综合外科(汪可、姜文营)，重症医学科(刘丽娟)

汪可，Email：wk1980_2004@163.com

2016-09-28)

屠振兴)