城乡医疗保障制度整合的理论思考

■文／仇雨临 王昭茜

城乡医疗保障制度整合的理论思考

■文／仇雨临 王昭茜

职工医保、居民医保和新农合尽管从制度上全面覆盖了所有国民，但其呈现出“二元失衡”与“三维分立”态势，不利于城乡居民的健康权益维护，阻碍着城乡一体化的进程，也削弱了基于大数法则的疾病风险分担机制的作用。城乡医疗保障制度整合是真正实现医疗保障全民化的关键步骤，是医疗保障制度转型升级的核心内容。2016年1月，国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》在打破医疗保障“二元失衡”与“三维分立”的态势中迈出了关键一步，城乡医保实现公平共享、风险共担与效率优化是制度整合的重要目标。如何认识城乡医保制度整合？笔者认为应从理念、需求、目标与规律等几方面考量。

核心理念——社会公平

公平是城乡医疗保障制度整合的核心理念。社会公平和善治是建设社会主义和谐社会的两块基石。社会公平就是社会的政治利益、经济利益和其他利益在全体社会成员之间合理而平等的分配，它意味着权利的平等、分配的合理、机会的均等和制度的公正。正义是一切社会制度的首要价值，医疗保障作为一项社会制度，需要以公平正义为首要价值，保障健康资源的合理平等分配，满足全体社会成员对健康机会的平等享有。城乡医保制度的整合就是通过城乡间医疗保障资源的再分配，实现城乡居民平等享有健康权利。

公平可以分为权利公平、机会公平和规则公平。首先，权利公平指宪法和法律赋予国民相同的权利，这是实现公平的基础和依据。我国三项医保制度的建立，把参与医疗保险的权利赋予了每个国民。但是赋予了权利并不等于实现了权利公平，权利公平还要求赋予权利的内容相等。目前我国城乡居民在参加医疗保险上存在较大差异，如缴费水平、报销比例、起付线、封顶线、最高限额等方面，这实际上造成了城乡居民权利的不平等。医保全覆盖仅是一种显性公平，而制度分割是一种隐性不公平。医疗保险城乡统筹，整合城乡医疗资源，使农村居民获得便捷、高效、均等的医疗卫生服务，从而化解制度之间以及制度下隐藏的权利不公，进而实现权利公平。

其次，机会公平指国民拥有通过权利获得利益的机会，真正的机会公平需要向弱者倾斜，这是实现实质公平的方式。由于个人的先天禀赋和后天条件的不同，必然导致国民个体通过权利获得权益的机会是不公平的。因此实现机会的公平，需要通过新的社会政策对处于不利地位的弱势群体给予照顾。医疗资源分布是否合理，城乡居民获得医疗服务的可及性是否相同，都反映了机会是否公平。现实中城市居民比农村居民拥有更多的医疗卫生资源，农村居民利用优质医疗资源的隐性成本远远高于城市居民，医疗服务的可及性不如城市居民。社会医疗保险制度如果任由城乡“二元失衡”“三维分立”的态势继续发展，而不去整合，即使这三种制度做得再好，也将造成原有不公平的扩大。只有通过医疗保障制度的城乡整合，城乡居民拥有相同的化解风险的能力，才能实现机会的公平。此外通过城乡统筹使农民获得更多的优质医疗资源，使其获取与城市居民同等化解疾病风险的能力，从而实现机会公平。

第三，规则公平指国民不被制度排斥或没有被分为不同等级进入不同的制度安排，而是在统一的制度下，受到同样的规则约束，这是实现公平的有力保障。国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》就整合城乡居民医保制度政策明确提出统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的“六统一”要求。由此，城乡居民医保整合在统一的制度规则下进行管理，使得城乡居民的医保权利受统一规则的保护，促进了医疗保障的规则公平。但是目前多数地区差异化的缴费和待遇机制，使得城乡居民医保制度的差距从过去的制度之间转变到制度内部。因此，整合后的缴费与待遇机制需要随着经济社会的发展，逐步从“一制多档”转变为“一制一档”， 再走向全面统一。

总之，城乡居民医疗保障制度整合以社会公平为核心理念，通过保障待遇全民化、医疗资源合理化、制度架构统一化，构成完整公平的城乡居民医保体系。

现实需求——风险防范

健康风险是指人们罹患疾病后健康水平下降、影响日常生活和劳动生产力、给个人和家庭带来损失的风险。医疗服务即是对健康风险的应对，医疗保障则是对医疗服务的费用补偿。因此，可以说医疗保障也是健康风险的应对机制，医疗保障的发展是与健康风险的演变相伴而生的，是人们在健康风险的冲击下为应对健康风险结合成为命运共同体，达成了合作的共识。虽然某些疾病具有地域性特征，但更多的常见病是跨地域的疾病，因而这种合作需要打破地域的限制。许多流行病学家强调，伴随着一个国家的社会组织由农村社会转向城市社会，从农产品生产者转向工业产品生产者的每一个阶段，都会有规律地产生相应的卫生问题。可见，随着经济活动与劳动力跨区域、跨城乡转移与流动的普遍化，健康风险也随着经济活动的转移而跨地域流动，从而作为应对机制的医疗保障也需要随着健康风险的扩散而逐渐扩展其覆盖范围。同时，根据大数法则，参加同一个医保制度的人口越多，基金池越大，抵御风险的能力越强。因此，城乡医保制度整合也是应对城乡居民健康风险跨地区流动以及增强其抗风险能力的现实需求。

绩效目标——效率优化

社会公平是城乡医保制度整合的核心理念，在追求公平的同时同样需要进行医疗保障制度的效率优化。效率是反映经济活动与社会资源配置有效性的概念。效率最直接的考虑就是投入产出比的问题，城乡医保制度的整合可以理解为在现有投入的基础上追求更大的产出，也就是对已有资源配置的优化，提高医疗保障相关资源配置的有效性，包括财政的补贴效率、服务的经办效率等内容。由于城镇居民医保与新农合制度分割加大了管理成本，降低了管理效率，其带来的问题可总结为“三个不利于”和“三个重复”，即不利于体现社会公平、不利于人力资源流动、不利于医保制度可持续发展，以及居民重复参保、财政重复补贴、重复建立经办机构和信息系统。因此，城乡医保制度整合的过程，既是对制度的整合同时也是对服务经办、医疗资源的整合与重新配置，通过减少重复参保、精准政府补贴、促进转移接续、提高经办能力、发挥医疗保障抵御健康风险功能、实现城乡居民基本医疗保险制度效率优化的路径，构成城乡医保制度整合的绩效目标。

发展规律——制度变迁

变迁一般是对构成制度框架的规则、准则和实施的组合所作的边际调整，技术变迁与制度变迁是社会与经济演进的基本核心，这两者都呈现出路径依赖特征。医疗保障制度自身历史阶段的发展、宏观环境的变化以及制度当下的探索实践表明，医疗保障制度一直处于变迁之中。在三项医保制度建立后，医疗保障进行整合正是制度发展完善的必由之路，因此具有合理性与必要性。一方面，城市化进程不断打破城乡二元结构，从分立走向统一是必然的发展趋势，作为与之配套的社会保障制度也需要同时做出转变。在我国加强收入分配制度改革、推进新型城镇化发展和城乡统筹发展的背景下，社会保障的城乡分割与碎片化已经成为制约社会保障未来发展和城乡经济社会发展的重要问题。医保城乡整合有利于城乡一体化发展，有利于人口流动。另一方面，从单位内部的劳保医疗与公费医疗到覆盖所有城镇职工的城镇职工基本医疗保险，从村域集体经济内部的旧农合到覆盖全体农村居民的新型农村合作医疗，这些变化体现了医疗保障制度处在一个从集体（单位）内部的风险互助到全体国民合作共享的发展过程，医疗保障制度城乡整合正是对这一历史路径的延续，进一步扩大了医疗保障制度的保障范围与保障能力。因此，整合城乡医疗保障制度也需要从制度的演化中寻找路径，在经办中，尊重社会医疗保险的规律，以医保经办机构作为第三方机构履行管理职责；在整合进程中，以分档缴费过渡到一档缴费，再走向全面统一；同时建立制度之间的转化机制，在整合城乡居民医疗保险制度之后，实现城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险的对接，最终实现人人均等享有的医疗保障制度。

新中国成立以来我国医保制度的发展，新老制度的更替，制度一直处于变迁之中。以公平正义为核心理念，以居民健康风险应对为己任，以效率优化为追求，以医疗保障制度的历史路径为依据，深入推进城乡居民医疗保障制度整合，最终实现医疗保障制度健康可持续发展，使全体社会成员享有更完善的医保制度。■

中国人民大学劳动人事学院