工伤保险医疗费支出分析与医疗管控
——以天津市为例

■文／邱晓禹 苑继宁 郑辉

工伤保险医疗费支出分析与医疗管控
——以天津市为例

■文／邱晓禹 苑继宁 郑辉

天津市2004年启动工伤保险市级统筹经办，截至2016年底累计登记工伤职工22万余人，工伤保险基金累计支出68.4亿元，其中工伤医疗费支出占比最大。通过分析中长期的工伤医疗费支付数据，可提示加强管控，明确重点管理人群。由此，天津市实施了一系列针对性的管控措施，取得较好的管理效果。

工伤医疗费用增长趋向

风险警示凸显。从2007—2016年，天津市工伤医疗费用支出逐年增高，年均增长为21.9%，长期就诊人数2012年后趋于平稳，工伤医疗人均费用支出持续上升（见图1），年均增长15.6%。

2015年天津市工伤保险综合费率为0.54%,基金支缴率93.62%；2016年工伤保险费率下降为0.47%，基金支缴率为114.92%，当期消减基金结余1.47亿元。随着我国经济发展步入新常态，工伤保险综合费率不会快速回调，工伤支缴率逐年提高，数据已经提出警示，应进一步精细化管理。对于工伤保险基金支出来说，工伤伤残死亡待遇相对固定，重点管理的方向是工伤医疗费。

找准管理对象。按新工伤、职业病、老工伤三类就医人群，对支付人数、支付金额、人均费用分别进行分析。从图2可以看出，2012—2016年当年新发生工伤就医人数逐渐下降；老工伤人数位于高位，但呈现平缓下降趋势；职业病患者就医人数持续增加（政策因素将社会职业病患者纳入工伤保险待遇支付所致）。从图3可以看出，2012—2016年当年新发生工伤及老工伤支付费用平缓，而职业病总体费用上升明显。从图4可以看出，新工伤人均费用最低（新发工伤中有部分为小微工伤），老工伤居中，形成固定长期支付人群，职业病人均费用最高，且上升幅度最快。

综上，职业病患者人数比老工伤少，但总体支付金额和人均费用都明显增高，应成为重点监管的对象。

建立完整的工伤就医管理体系

图1 天津市工伤保险2007—2016年医疗费用增长趋势

图2 2012—2016年工伤医疗人数趋势

图3 2012—2016年工伤医疗费不同人群支出趋势

图4 2012—2016年工伤医疗人均费用趋势

明确了工伤就医管理是工伤经办管理的重点后，天津市开展了多种形式的医疗服务工作以及实行医疗费用事前、事中、事后监控管理，逐步建立了一套完整的管理体系。

签署工伤协议，拓展多种结算方式。

天津实行医保、工伤、生育统一签署社会医疗服务协议的模式，各险种可另签署附加协议。工伤保险每年都对工伤协议服务机构进行网上数据和实地考核，从医疗服务数量、支付情况、服务质量、协议执行等多方面考核。目前经办机构与全部工伤协议医院实行联网结算，一是工伤认定后已经工伤登记的职工直接进行门诊和住院联网结算。二是对于工伤职工在工伤认定前已垫付的费用，通过门诊返传和住院延迟结算方式，由医疗机构退还工伤职工除自费费用外所有费用，然后由医疗机构同经办机构结算。同医疗机构签署单病种结算协议，先后推出门诊尘肺病单病种付费、门诊血吸虫单病种付费、住院康复分阶段单病种按日付费三种结算方式。

建立就医前多种管理制度，规范事前管理。一是建立住院联网资格审批制度。经办机构在开具“住院资格确认书”时，要同工伤认定部位、鉴定信息相比照，符合工伤支付范围的诊断才能开具，同时医疗机构也可查询工伤职工登记、认定、鉴定以及既往就医记录等基本信息，实现经办机构和医疗机构在事前信息共享。二是建立门诊联网就医制度。工伤职工在经办机构办理门诊就医登记，系统将工伤职工分为工伤、其他职业病、尘肺病、涉核部队、血吸虫5种类型登记，按照伤残等级分别对选择刷卡医院的数量、刷卡时间、工伤支付范围等内容严格登记管理，基本上杜绝了小伤长期刷卡结算的现象。三是建立统一审核支付标准。医疗费用实行属地化审核，工伤职工所有待遇的审核和管理实现了集中统一。在总结历年审核成果和参考部分医学著作及诊疗常规的基础上，出台了《天津市工伤保险医疗费审核指导意见》，作为全市的审核标准。四是建立形式多样的培训制度。为了保证工伤医疗费用及时准确审核支付，在结算中心、分中心和医疗机构开展多层次、多样式的培训工作，做到每一个参与工伤医疗费工作的人员都了解就医的流程、规定、规范。拒付医疗费用不是目的，而是为了在一个相对公平、公正的环境下，更好地为工伤职工服务。

通过对住院和门诊的提前严格规范，形成统一标准，并让工伤职工、医务人员、社保审核人员都能掌握工伤医疗费用支付规则，做到有章可循，人人都了解违规的“红线”，逾越规定必能发现、必将惩处。

实现就医中智能实时监控，定向事中约谈。建立了工伤实时监控系统，设置了联网监控、地图导航、监控管理、宏观视图、事后分析5个子系统，包含9个监控板块，207个监控指标，对工伤定点服务机构上传数据实时监控。通过监控指标阈值，系统自动筛查比对数据，启动红、黄、绿三级预警，发现异常及时约谈相关人员，在未形成支付前提前介入，避免基金的损失。这是监控的第一道岗位。

审核人员以工伤职工发生的医疗费历史为主线，按就诊时间、就医机构、就医类型等条件组合查询，结合认定、鉴定等信息进行综合判断分析，可以一览工伤职工医疗费用发生全貌，保证医疗费用审核支付全面性、合理性、准确性。这是监控的第二道岗位。

结算中心对医疗费用按医院进行汇总，一个医院当月医疗费用支付情况、医院每一科室救治情况、每一名医务人员的诊治统计、每一病种拒付情况等分别统计分析，发现问题所在，归纳整理线索并实地检查，形成对医疗费用监控的第三道岗。

通过上传费用的实时监控、个人历史数据的整体审核以及对医疗机构的数据分析，形成三个部门三道岗，建立了工伤保险医疗费用立体监管体系。

加强就医后现场实地核查，落实监督整改。一是建立实地检查制度。通过三岗监控体系，将疑似违规问题线索提炼出来，以“突击”和“常规”两种形式全面检查。“常规”检查由辖区经办机构执行，形成常态化管理；“突击”检查由市社保中心带队或委派非辖区经办机构实行，本着“三无”原则（即无固定人员、无固定时间、无固定模式），最大限度地实行随机检查，杜绝人情检查、走过场检查等现象的发生。

二是依据协议严格管理。《工伤保险医疗协议》和《工伤保险医疗附加协议》从各方面明确了经办机构和医疗机构的责、权、利，是经办机构对医疗机构管理的主要依据。在对医疗机构的实地考核中，随机抽取病历考核协议各条款执行情况，促进医疗机构合理、合法、合规地为工伤职工有效服务。针对部分工伤保险协议医院对收治职业病病人掌握住院指征不严的状况，暂停联网资格和结算，比例超过了20%，对违规收住院的近300人次住院费用不予支付，有效实施了协议医院的就医管理。

三是督促落实强调整改。对于依照有关协议接受处罚的医疗机构，要提交书面报告，剖析问题产生原因、承担已发生的不合理费用以及下一步整改计划。整改期间，医疗机构每月两次汇报整改进度，相关经办机构现场检查监督，对于通过整改达到预期效果的适时恢复相关资格及结算，整改期间仍不能达到要求的，延长整改期限或终止协议。

天津市工伤医疗监管已初步形成一套较完整的管理体系，数据分析是基础，指明监控的方向，日常管理是重点，事前、事中、事后监管是手段，对于违规决不留情。■

天津市社会保险基金管理中心