青少年特发性脊柱侧凸的干预

缪荣明 范春江 李刚

脊柱侧凸是脊柱和躯干在三维方向上的异常改变，包括在冠状面上的侧弯，水平面上旋转和矢状面上正常脊柱生理弯曲的改变[1]，分为先天性、神经-肌源性、特发性。青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)是最常见的类型。AIS可引起脊柱生物力学结构不稳定而导致局部僵硬、疼痛、活动受限，不仅影响青少年的体型和外观，而且影响心肺功能，甚至心理健康。2016年的调查显示，我国在校青少年的发病率为5.14%[2]，考虑到我国庞大的人口基数，这是一个不可忽视的群体。虽然AIS的发病机制并不清楚，但其治疗手段多种多样，主要分为手术治疗和非手术治疗两大类，本文就AIS的各种干预方式进行综述。

1 干预方式的选择

2011国际脊柱侧凸矫形和康复治疗协会指南推荐：Cobb角＜10°时可定期观察；Cobb角10°～20°时，可选择特定性运动疗法；Cobb角＞20°～45°时，可选择支具治疗配合运动疗法；Cobb角＞45°时可考虑手术治疗[1]。当然，在实际工作中还要综合考虑患者性别、年龄、骨骼发育情况及女孩的首次月经等因素。脊柱侧凸主要治疗目标是控制和减小Cobb角，此外，患者生活质量也越来越受到关注，如疼痛和自我形象受损常常是影响患者生活质量的重要原因[3-5]。

2 手术治疗

手术治疗的目的是以内固定的方法重建或保持脊柱的平衡，尽可能减少融合节段，保留更多脊柱运动功能。根据手术入路术式不同可分为：后路术式、前路术式及微创脊柱手术。

2.1 后路术式 自创立以来后路融合内固定术一直是AIS手术治疗的主流，发展至今已历经三代改良，如今的内固定系统采用全椎弓根螺钉系统固定，该系统仅需要融合相对较短的节段，而融合成功率高，其在矢状面、冠状面及椎体轴位上有更为强大的矫正能力，可在三维层面使脊柱生理曲度恢复正常。尽管该术式已经相当成熟，术者们仍在对其进行不断完善。屈金良等[6]设计了一种新的可部分滑动的椎弓根钉系统，通过短节段融合的方法治疗AIS。与传统三维固定方法相比，这个系统不仅有相同的矫正率、相对较少的术后并发症，而且不限制术后脊柱的继续生长，避免了曲轴现象。张树芳等[7]采用3D打印技术打印出患者仿真脊柱侧凸模型，并按照虚拟内固定设计方案进行椎弓根螺钉最佳位置设计，螺钉长度测量，螺钉进入途径设计等一系列内固定前模拟内固定，使现实手术更加精准、安全，提高了脊柱矫正率，缩短了手术时间。

2.2 前路术式 前路手术主要适用于胸腰段或腰段为主的脊柱侧凸。前路矫形手术的优势在于对侧方移位和旋转的椎体施以最大距离的矫正力，有很强的去旋转力；通过减少融合节段保留更多的活动节段，减少下腰痛的发生；通过缩短脊柱来矫正侧凸，避免术中牵拉损伤脊髓。然而，前路术式也具有假关节发生率高、节段性后凸、内固定失效以及创伤大等缺点[8]。

2.3 微创脊柱手术 20世纪90年代出现了微创脊柱手术(MISS)技术，传统开胸手术需要切断背阔肌、前锯肌和肋间肌，对肩关节的活动和呼吸功能也存在影响，而MISS则无上述困扰。此外，MISS还具有失血量少、疼痛小、感染率低、住院时间短、早期活动等优势[9-10]。它需要术者通过长时间的学习才能熟练掌握相关技术，而且手术时间长，术中存在损伤肺功能以及难以准确定位等技术难点[11]。朱卫国等[12]采用“O”型臂三维CT导航技术结合后路微创矫形术治疗AIS，在最大程度减小患者术中创伤的同时，保证手术安全及精准置钉。总之，微创脊柱手术尚处于萌芽阶段，其技术难度较高，目前还未广泛应用。

综上所述，脊柱矫形手术是目前严重AIS患者最有效的治疗方式，患者术后侧凸的Cobb角得到矫正、重建了脊柱三维平衡、改善了心肺功能及躯体疼痛减轻的效果，这些是保守治疗无法企及的，而术后并发症如内固定失败、假关节、感染、椎间盘退变等却长期困扰着患者的术后生活。所以，手术方式以及术中正确的融合节段选择是术者需要多加思考的问题。

3 非手术治疗

3.1 支具治疗 自支具治疗发明以来，虽然曾一度因手术的兴起而遭到否定，然而随着手术费用昂贵，并发症多逐渐被人们所认知，支具又重新被人们重视，历经半个多世纪的改良，支具已成为控制脊柱侧凸发展，减少手术率的有效方法。目前临床疗效显著、广泛应用的主要有Boston支具系统和Cheneau支具系统。Boston支具利用支具与人体三点接触的力学原理所产生的弹力，沿凸侧的肋骨传导到脊柱，由于肋骨与脊柱之间形成的锐角，使弹力被分成二份，使脊柱受到水平方向的推力及纵向的拉力，从而达到矫形的目的[13]。Cheneau支具能产生高度的矫正力，通过应用高矫正率的模具和衬垫产生更大的去旋转力，这种支具能增加胸廓的扩张容积，有助于改善呼吸功能[14]。此外，软支具也是近期研究的热点，弹性矫形带(SpineCor)这种非硬性支具开始应用于临床，研究表明硬支具效果优于软支具，但与自然史相比，软支具可以帮助控制脊柱侧凸的进展[15-17]。不同支具治疗的效果差异较大，在支具类型选择、支具佩戴时间和患者的依从性等方面仍有待进一步研究。虽然支具治疗AIS的效果值得肯定，但是对于支具治疗带来的并发症也不容忽视，如引起腰背肌萎缩伴肌力下降、腰背部疼痛、胸廓畸形加重、肺功能下降、皮肤压疮及过敏等。

3.2 运动疗法 运动疗法是为了恢复正常的肌肉骨骼功能或减少疾病损伤引起的疼痛而设计和制定的身体活动方案。其目的是通过脊柱和胸廓三维方向的功能锻炼，延缓或防止脊柱侧凸曲线进一步加重，尽量避免或减少脊柱侧凸角度小和进展危险不大的患者使用支具及手术治疗。一般性运动疗法包括瑜伽、平衡球、游泳、跳绳等，较为严重的脊柱侧凸常会影响肺功能，此时需配合系统呼吸训练，帮助患者改善肺功能。特定性运动疗 法 (physiotherapeutic specific exercises，PSE)主 要疗法有里昂疗法、施罗特疗法、脊柱侧凸科学锻炼疗法、巴塞罗那脊柱侧凸物理治疗学疗法、DoboMed疗法、侧移疗法、脊柱侧凸功能性个体化疗法。这些疗法各有特点，一般需在专业治疗师的指导下进行。虽然运动疗法在临床疗效方面尚存在一定争议，但其在提高患者心理美感和生活质量方面有着无可比拟的优势[18]。如何在运动康复中时刻把握运动量及强度，将其与患者侧凸情况结合起来，寻求最佳的疗效，是今后需要思考的问题。

3.3 中医疗法 中医治疗AIS着眼于脊柱两侧失调的生物力学，采用推拿按摩等方法，先放松肌肉、软组织及韧带，然后将侧凸的脊柱归位[19-20]。此外，针刀治疗AIS则是运用小针刀剥离病变凹侧挛缩甚至萎缩的软组织，消除凹侧形成的弓弦效应，恢复脊柱两侧力的平衡而达到脊柱矫正的目的[21]。针刀松解术创伤小，患者恢复快，容易被患者所接受。

4 展望

AIS严重威胁青少年身心健康，手术治疗的创伤、巨额费用、术后并发症、术后护理对患者及其所在家庭形成巨大的心理和经济负担，矫形支具治疗适应证的AIS患儿经治疗后手术率为7.0%～43.0%[22]，所以应做到早期发现、早期干预，尤其是Cobb角＜20°的患者，为其量身定制科学合理的运动与中医等疗法相结合的方案意义重大。