复合性肺大细胞神经内分泌癌伴鳞癌分化1 例

蔡 超，苏 鑫，林 洁，李 学⋆

（1.河南省鹤壁市人民医院 肿瘤内科，河南 458030；2.中日友好医院 中西医结合肿瘤内科；3 病理科，北京 100029）

患者男性，77 岁。2017年5月无明显诱因出现刺激性干咳，1 个月后逐渐出现痰中带血，就诊于中日友好医院，行PET-CT 示：“右肺下叶恶性肿瘤伴肺门淋巴结转移”。查肿瘤标志物均为阴性。既往有长期大量吸烟史。2017年7月4日胸腔镜下行 “右肺下叶切除+纵膈淋巴结清扫术”，术后病理：（右肺下叶）复合性大细胞神经内分泌癌（large cell neuroendocrine carcinoma，LCNEC），部分呈鳞癌分化，肿瘤大片坏死（图1、2，见封底），侵犯叶支气管，未侵及胸膜，肺门血管内可见癌栓。淋巴结见转移癌（1/15）。免疫组化：CD56（部分+），TTF-1（部分弱+），CK5/6（局灶+），P40（部分+）（图3、4，见封底）。诊断：右肺下叶LCNEC（伴鳞癌分化）pT2aN1M0，肺门淋巴结转移。治疗：术后行TP 方案辅助化疗。化疗后出现Ⅱ度消化道反应，Ⅳ度骨髓抑制，对症处理后好转。

讨论 LCNEC 是指部分区域具备大细胞神经内分泌癌的形态特点和组化特点，部分区域为明确的非小细胞肺癌成分，如鳞癌、腺癌、巨细胞癌、梭形细胞癌等。肺LCNEC 约占肺癌病例的2.1%～3.5%[1]，同时伴鳞癌分化国内外罕见报道。

2015年世界卫生组织肺癌病理分类将小细胞肺癌（SCLC）、类癌（typical carcinoid，TC）及肺LCNEC 共同归类于神经内分泌肿瘤[2]，恶性程度高、误诊率高、术前诊断困难及治疗效果差是肺LCNEC 重要的临床特点。而复合型肺LCNEC 为肺LCNEC 中的一种，更为罕见，确诊时通常为Ⅲ～Ⅳ期，其播散形式与其他小细胞癌相同，预后较肺LCNEC 更 差[3]。

肺LCNEC 好发于老年男性，一般伴有吸烟史。初期一般无明显症状，因此在确诊时，肺LCENC 的患者淋巴结转移率高（60%～80%）、远处转移率高（40%）[4]，与小细胞肺癌相似。该患者属于老年男性，既往长期大量吸烟史，起病表现为咳嗽，痰中带血，术后提示淋巴结转移，符合该病的临床特点。

该病痰细胞学及支气管镜活检阳性率低，病理诊断需要大量活体组织标本，故手术前难以确定病理类型，但钱哲等[5]发现，经颈部或锁骨下淋巴结活检并均确诊为肺LCNEC，确诊率达100%，而且其创伤要明显低于开胸活检，因此有浅表部位淋巴结肿大的患者选择淋巴结活检可提高肺LCNEC 诊断效率。

肺LCNEC 病理诊断标准包括： ①结构上有神经内分泌肿瘤分泌的形态学特点；②高细胞分裂比例；③大片融合性地图样坏死；④NSCLC 细胞学特征；⑤神经内分泌标记物嗜铬素A（chromogranin A，Cg A）、突触素（synaptophsin，Syn）和CD56/神经细胞粘附分子3 种免疫组化标记至少1 种阳性，且阳性细胞＞10%或电镜下可见神经内分泌颗粒。且有神经内分泌肿瘤形态学特点的区域约20%肿瘤细胞表达CD56 膜阳性，具有鳞癌形态学特点的区域表达鳞癌的标记物P40 阳性。本例诊断LCNEC 伴鳞癌分化成立。

该病尚无治疗标准，相关研究提示，对于肿瘤分期TNMⅠ～Ⅱ期的患者，推荐肺叶切除或者全肺切除，其Ia期的5年生存率（54.5%）明显低于同Ia 期鳞癌或者腺癌患者（89.3%）[6]。因此I 期患者术后仍需接受辅助化学治疗。临床亦有报道应用含顺铂的非小细胞肺癌化疗方案获益者[7]，效果仍待进一步观察。