小议阳明病之燥屎*

湖南中医药大学(长沙，410208)

马星雨 谢雪姣△ 刘国华 武青庭 唐婉斯

《伤寒论》中“燥屎”二字共出现10次，涉及8个条文，分别是209、215、217、238、239、241、242、374条，其中前7条均在阳明病篇中，唯374条在厥阴病篇。但不管出现在何处，均用承气汤攻下。本文试分析燥屎的含义、形成过程、诊断及治疗，以期为阳明腑实证的辨治提供一定参考价值。

“燥屎”的含义

自古至今伤寒诸家颇多争鸣，各种文献对燥屎的解释不尽相同，大概可归纳为两种观点。

一为症状。“燥屎”作为一种临床表现，如《伤寒论研究大辞典》[1]言：“燥屎指肠中宿食存积受热煎熬而形成异常干硬的粪块，常寄留于肠道弯曲挤叠狭窄之处，大小多少不等，顽固难下。”伤寒大家李克绍老先生和十二五规划教材《伤寒论选读》等大多数也持此相类观点。李老[2]在《伤寒解惑论》中如是解释“燥屎”：坚结于硬的粪块，极易致成肠梗阻，导致自身中毒等危症。十二五规划教材《伤寒论选读》[3]中词解“燥屎”为：结聚于肠中异常干硬之粪块。

二为病证名称。如李赛美在《<伤寒论>辨“燥屎”刍议》[4]一文中指出：“燥屎”是大承气汤适应证的代名词，可看成是一种病理状态并由此产生的一组临床症候群。如潮热、谵语，手足濈然汗出，腹满硬痛拒按，不大便或大便乍难乍易，或热结旁流，舌红苔黄焦燥，脉沉实有力，即是大承气汤运用指征，可攻下。如241条所言：“烦不解，腹满痛者，此有燥屎也”。这与张涛等人借助语文学与诠释学等理论与方法，在《<伤寒论>“燥屎”诠释学研究》得出的结论很是接近。“燥屎”是“阳明腑实证”的病名诊断，而非症状的描述，而它的起源应该是“活体取象、实体求证”的结果，即“羊屎样便”(分散的硬块，似坚果)的取象比类。[5]

综上两种观点，回到《伤寒论》原文，可见在215、209条中对燥屎的描述很形象具体。如215条 “胃中必有燥屎五六枚也”，209条“汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也”，从这两处原文可以看到，燥屎是一种具体的有形之物，实为一症。又因为伤寒中凡见“燥屎”必无表证，总用承气汤攻下，想来第二种观点据此而论也有一定道理，肠中燥屎为阳明腑实证病机之反映。但笔者认为更宜视“燥屎”为阳明腑实证的关键一症。

燥屎的形成过程

笔者认为燥屎的形成需要具备两个条件。

一是时间。燥屎出现非一朝一夕，而是有一个较长的过程。如251条言：“得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升……屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。”原文中“心下”指胃，“二三日，心下硬”是说胃中有宿食积滞，气不得通，故硬，推测此处当有“食不下”三字省文，此时肠中当是未有积屎。“至四五日，虽能食”，随着时间的发展，胃中积滞的宿食下行至肠，胃中渐空，故曰“能食”，但宿食下行至肠，使肠中积滞，此时当是大便不畅，文中用一“虽”字，值得玩味，笔者认为是言其“能食”但“食不多”，用小承气汤和之，以化解积滞的腑气。文中“若不大便六七日……须小便利，屎定硬”，加之参考203条“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬……今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也”，可知六七日以后，小便正常，又不大便，可推知肠中津液已干，燥屎已形成。

二是热邪。伤寒原文中多次出现“大便硬”、“大便微硬”、“大便当硬”、“便硬”等字样，只有其中几处与“燥屎”相关的“大便硬”用承气汤攻下。《医宗金鉴》[6]就此指出：“燥屎不在大便硬与不硬，而在里之急与不急，便之臭与不臭”，由此当知燥屎的前兆或为“大便硬”而非必然。重要之处是“燥屎”突出一个“燥”字，当为“实热”与“硬便”相合，进一步耗干水分，结聚患处。正如尤在泾在《伤寒贯珠集》[7]谈及燥屎的成因，云：“对燥屎而言也，非阴虚阳虚之谓。盖热邪入里，与糟粕相结，则为实热；不与糟粕相结，即为虚热。”

综上可见燥屎主要是宿食久滞，随阳明化热化燥，热与肠中糟粕相搏结而形成的。病属实证、热证。

燥屎的诊断

笔者认为可以通过三种方法诊断燥屎已成。

一为投石探路。若不大便多日，据209条“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也”，由此可知，燥屎内结未必会有全身热象，如发热汗出等，当为临床所慎。欲确诊燥屎方法是用小承气汤试探性治疗，实是恐积聚未实，或为里虚寒之初溏后硬。若得“矢气”(俗称放屁)者有燥屎，此可称之为“投石探路”。若不得矢气，预示未有燥屎，不可攻下。其实此条文可与214条“因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之”互相印证。

二为以小见大。239、241条根据不大便日数并“绕脐痛，烦躁”、“烦不解，腹满痛者”等积滞内阻致上扰心神的症状，也可推知燥屎已成。又217条言“汗出……此为风也。须下者，过经乃可下之”，实乃表里同病、表虚里实，应先过经表解乃可攻里。215条“谵语有潮热，反不能食者”，虽未提不大便几日，但前半句讲出阳明腑实无疑，后半句强调胃家积滞很重，根据上文，由能食变为不能食，大便硬则质变为燥屎。238条值得推敲，“阳明病，下之，心中懊而烦”是病重药轻，未能下尽，余邪上扰，只有燥屎才能称得上“病重”二字。除此以外，还可通过其他伴随症判断燥屎是否形成，如：张国骏[8]认为“病者‘手足濈然汗出’反映邪热之深伏, 燥热与糟粕之结聚，系燥屎已成之特异性指征”。解培勋[9]就认为“腹满痛为燥屎之征”。

三为注意特殊。242条“大便乍难乍易”和374条“下利谵语者”也比较特殊，是否有燥屎形成呢？其实燥屎先已形成，坚硬难下，寄留肠道，故曰“大便乍难”；而后来“小便不利”，津液还入肠中，使肠中之积液从燥屎一旁下泄，故曰“大便乍易”，这是一种“流者自流，结者自结，时难时易”的状态，即“热结旁流”，实是燥屎已成的重症。374条见“谵语”，当断定是阳明腑实，又见“下利”，即是上述“热结旁流”。

综上，不大便多日，可用小承气汤试探性治疗, 得“矢气”者为有燥屎。燥屎的形成与否还可通过阳明腑实其他症判别。如见六七日不大便、腹满痛拒按、潮热、谵语、烦躁、手足濈濈汗出、不能食、小便利等症。另外需注意阳明腑实、热结旁流之“燥屎”的特殊处。

燥屎的治疗

《伤寒论》中谈及燥屎的治疗有8条原文，均采用攻下法，其中209、215、217、238、239、241、242条在阳明病篇中，均用大承气汤攻下，374条在厥阴病篇中用小承气汤攻下。前7个条文为阳明腑实证，用大承气汤峻下，后下大黄，枳、朴重用，攻下积聚燥结，兼下邪热。374条未描写其他热象及症状，在厥阴病篇中，当是热浅厥亦浅，故不用大承气汤峻下热结而用小承气汤泻热通腑。前6条属于“实则泻之”，242、374条是“通因通用”。

历代医家也同样认为燥屎可下。如成无己在《伤寒明理论》记载：“承气汤下药也……审知大满大实，坚有燥屎，乃可投之也。”[10]朱丹溪指出：“阳明证，潮热，有燥屎，可下……”[11]尤在泾《伤寒贯珠集》中记载：“阳明病有燥屎者，可攻……”[7]吴雄志教授也认为“大便燥屎已成”为应用大承气汤的独证[12]。后世诸医家也将攻下法运用到有燥屎形成的各科疾病中，如陈复正在《幼幼集成》论及痘疮治疗言：“倘若未得大便，此燥屎在里而痛，宜大黄化毒汤微利之”[13]。见到未得大便，燥屎在里症之痘疮，用大黄化毒汤治之，实为肠中热与燥屎搏结之证，采用攻下之法。

综上，对燥屎的治疗可概括为，但见“燥屎”一症便是，不必悉具，与承气汤下之必解。兼热甚者，大承气汤攻下；兼热浅者，用小承气汤。

通过分析“燥屎”的含义、形成过程、诊断、治疗等四个方面，为阳明腑实证的辨治提供了简明的思路。“燥屎”虽一词，但为阳明腑实证关键症候，临床上应注意鉴别，有燥屎则必用承气汤攻下。