探讨中医师承在住院医师规范化培训中的作用

李琳，黄力

（中日友好医院中西医结合心内科，北京 100029）

住院医师规范化培训（住培）是临床医学专业毕业生在完成院校教育之后，以住院医师的身份在认定的培训基地接受以提高临床实践能力为主的系统性、规范化培训，完成由医学生向临床医师的转变，造就高水平临床医师的必由之路，其过程重在规范，其结果体现同质，是提高医师队伍素质和医疗水平的治本之策。

住培带教老师肩负着把医学毕业生培养成能够独立承担医疗工作的合格住院医师的重任，一名能够真正胜任“救死扶伤、治病救人”的优秀医师。因此，住培工作是一项重要且艰巨的任务，住培基地就是“黄埔军校”，在培养临床高层次医师以及提高医疗质量等方面起到了重要作用。住培的目标是培养能够救死扶伤的临床医师，而成熟的中医临床思维及实践操作能力正是中医师承授受的关键所在。中医学生跟师出诊所临证的每一位患者均是在不断建立中医思维训练的过程，在出诊过程中接受老师及时的批评指正及正确示范，逐渐提高自己的临床思维水平，这正是经典的师承授受模式[1]。同时，中医师承教育注重“早临床、多临床、反复临床”的教学理念正是由于中医思维及临床能力的形成需要千锤百炼，不断磨炼。院校教育早安排临床见习可以尽早地接触患者，学习老师的诊治经验，启发学生对中医的兴趣，树立对中医学的信心，将理论和实践更好地结合。只有这样，才能有效地培养出一批批中医学名师和名家，为中医药的更好发展助力[2-3]。

1 中医住培的特点

1.1 中西医知识技能双住培 在当今的医疗形式下，仅仅懂得中医知识而完全不懂现代医学难以从事医疗工作。因此，《北京市中医住院医师规范化培训标准》中明确指出：通过培训，使其具备良好的职业道德，掌握扎实的中医基础理论、专业知识、临床技能和必要的西医基本理论、临床知识与技能，能独立承担临床常见病、多发病及某些疑难危重病证的诊疗工作。由此，作为中医住院医师与单纯的西医住院医师不同，不仅仅是中医的理论、技能的培训，而且还要掌握必要的西医理论知识及技术技能，中医住院医师的住培要求则比单纯西医更高，即中西医知识和技能的双住培。

1.2 建立不同的中西医临床思维 对于同一种疾病或同一位患者，由于中医与西医是两套不同的理论体系，其临床思维截然不同。西医对疾病采取的定量精确化和从病因、病机、病理等予以解决；而中医整体思维和认知方式在于对机体的整体把控，擅长对人体客观存在的大量复杂现象和非线性问题提供综合治疗的方法。

因此，对于中医住院医师来说，建立不同的中医及西医思维，而不是运用西医思维去套用中医，因此临床思维的培养也非等同于西医住院医师，需要培养住院医师两套不同的思维方式。此外，还应培养住院医师掌握中西医的结合点，从而给予患者最佳的治疗方案。

1.3 中医师承教学 对于中医诊疗，虽然其基础理论是统一的，辨证论治的基本大法也是相同的。但由于中医各个学派的不同，经验的各异，所以辨证治疗的方法也有所不同，形成了各个医疗学派的不同的治疗特点以及个人独特的临床治疗经验，这与西医统一的诊断和规范一致的治疗不同，因此在住培方面不同于西医，有着师承教学的特点[4]。自古以来,中医人才的培养，以院校和师承教育为主，自学、家传等多种模式并存，表现出鲜明的传承性、统一性、连续性。中医药能绵延数千年而未中断，其师承教学的作用最为关键[5]。

2 中医师承在住培中的作用

2.1 中医师承教学的特点及重要性 中医学是基于中华传统文化创造的、具有深厚文化底蕴的传统科学。历经了2000多年，依然巍然屹立在世界的东方，这是因为中医学有其独特的理论体系和显著的临床疗效，并依靠中医学独特的传承方式得以流传并发展至今。追溯中医千百年的发展历史，从师承教育到院校教育，中医教育模式经历了漫长时期[6]。

由于中医学的文化属性、独特品质，决定了中医学术的传承性。中医师承是形成医学流派的重要因素。师承授受，不仅培养了名医，而且形成了各具特色的学术流派，促进了中医学术的发展。张元素形成脏腑辨证理论体系；李东垣创立脾胃学说，自成“补土”一派；王好古则强调肝、脾、肾三阴虚在病变中的作用，尤重脾胃，创“阴证论”；张元素的再传弟子、李东垣的门人罗天益，对三焦辨治又有进一步的发挥。

中医学是一门实践性很强的学科，以经验医学著称，没有广泛的临床经验及名师指点很难体会到中医理论的奥妙。经调研表明结业出师的继承人，大多已成为各中医部门的业务骨干，解决疑难病症的能力明显提高，这说明师承教育对临床能力的提高有着重要的作用[7-8]。住培中医人才培养的必由之路，师承是最佳途径。

中医学术主要是按照继承-积累-传递的基本模式不断丰富、发展和完善。中医学要传承，既要遵循知识传承的一般规律，也要遵循中医自身的特殊规律。培养和造就中医名家，就必须充分认识中医成才的特殊规律以及传承教育的模式。名师口传心授，融会贯通的教育方式在强调临床实践、建立中医思维的同时，也提高了医学生对中医学发展的信心，缩短了成才之路。

2.2 在住培中如何发挥中医师承的作用

2.2.1 中医住培中师承老师的作用至关重要 师承老师是住培的主体，包括国医大师，地区方面的首都名老中医或各省市级名老中医，各地域的师承老师。比如：北京有北京市级师承老师、朝阳区级师承老师、首都名老中医等等，以及住培师承老师等，这些具有丰富临床经验的老中医即为住培中重要的师资力量，充分发挥各级别师承老师的作用十分重要。

2.2.2 充分发挥师承科室的作用 中医的很多科室均是国家中医药管理局重点专科、“十二五”重点专科以及中医示范科室。每个科室均有中医特色医疗以及不同级别的传承老师。比如中医内科就有心血管科、呼吸科、消化科、肿瘤科、中医糖尿病科、中医老年病科、中医风湿科等，还有中医妇科、中医针灸科、中医推拿按摩科、中医眼科、中医儿科、中医皮肤科、中医外科、中医骨科。

在2～3年的轮转培训中，住院医师均可以到不同的科室接受不同专业、不同级别，以及不同经验的师承传授，比单纯的师承仅跟随一位老师更有优越性，并能获得更多的临床经验以及不同流派的中医传承。

3 住培中师承的内容与方法

3.1 专题讲课 专题讲座的老师可以是国医大师、首都中医名师、北京师承老师、朝阳区师承老师以及住培师承老师。讲座的内容多样化，包括中医经典解读、中医经方临床应用、中医专病的系统诊治、临床经验分享以及临床中西医结合治疗的经验等等。专题讲座是中医师承教育的重要环节，而且可以利用现代科技手段，建立网络视频教学系统，结合精品课程共享平台，将远程交流、答疑解惑等揉合在系统中，使学生能线上学习。

3.2 教学查房 教学查房主要由传承老师担任，一般是每周1次，可以由不同的师承老师进行教学查房。主要内容是根据入院患者的病情，先由住院医师进行中医四诊处方和用药，然后由师承老师示教如何运用中医的诊疗技术望闻问切，获得第一手资料，以及如何辨别虚实寒热等，按中医思维分析病例，并结合本人的临床经验予以讲解，传授中医特色治疗方法。

3.3 病例讨论 针对病房中的疑难及危重患者进行病例讨论。在病例讨论中由主管住院医师汇报病史、分析病例、治疗过程，提出存在的问题并提出个人的初步意见。针对临床出现的疑难危重患者，由各科所在的老中医以及师承老师针对疑难问题以及危重患者予以深入讨论，充分发挥中医药的特色医疗解决实际临床问题。指出诊疗中存在的问题，并提出改正意见，同时，传承个人的临床经验。

3.4 门诊跟师 住院医师与师承老师实行双向选择，每一位住院医师均有自己的师承老师，要求每周有1～2次跟师门诊。跟师抄方是师承学习的一个方法[9]，但由于门诊的特点，使住院医师的学习形式不尽规范，学习效果也因人而异。跟师抄方往往流于形式，仅仅把老师的方子抄下来而已，并不明白其中的道理，这是跟师中存在的问题。门诊跟师经过一段抄方后，让住院医师对初诊患者独立四诊、辨证、处方，然后由老师批阅修改处方，使住院医师能够掌握老师的临床治疗精髓。中医是一个经验性的医学体系，其独特的理论性和临床思辨的灵活性决定了中医经验传承的复杂性[10]。因此门诊跟师可以使学生更直观地了解老师的辨证过程及思维方法，从而加深对于药物与病症的理解。

3.5 跟师笔记 在住培师承教学时，要求住院医师定期记录并整理跟师笔记，总结师承老师的经验，并由师承老师予以点评及批阅，取其精华部分，撰写论文。中日友好医院首都国医名师史载祥主任，在师承带教过程中，要求弟子定期总结优秀案例，书写跟师笔记，并利用互联网手段-微博，免费给大家学习。通过不断地临床实践、不断地总结体会，才能形成成熟的中医临床思维。

中医住培与西医住培不同的特点是要建立不同的中西医临床思维。中医学的传承具有其自身规律，传统的师承教育有老师在身边耳提面命、时时指导，学生自然接触得多，临床上也就更加精准[11]，因此在住培中更应该抓住这些特点具有针对性地予以培养。建立现代师承教育的教学规范，是对现代中医教育的重大突破，也是中医住培中不可缺失的部分。