肺黏液表皮样癌的临床病理分析

晏 红 向 琳

（兰州大学第二医院病理科，甘肃 兰州 730030）

黏液表皮样癌是一种由比例不等的表皮样细胞、黏液细胞和中间型细胞3种细胞混合组成的上皮性恶性肿瘤。常发生在涎腺[1]，而肺发生者临床上很少见，且肺活检、穿刺标本组织学形态不典型，临床、病理医师易造成误诊。本文总结了我院及会诊诊断的6例肺原发性黏液表皮样癌，并结合文献对其临床病理特征和鉴别诊断进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料：取自2007年1月至2016年10月我院病理档案资料，活检3例、手术4例、会诊1例。男性5例，女性3例；年龄16～52岁，平均34.6岁。临床症状为咳嗽、咳痰者4例，咳嗽、痰中带血丝者2例，发热者1例，体检发现者1例。支气管镜检查6例可见病灶，2例气管未见异常。影像学检查8例肺部均有病灶。

1.2 方法：标本经10%中性甲醛固定，梯度酒精脱水，石蜡包埋，常规切片，HE染色。免疫染色采用Roche（罗氏）自动免疫染色机染色，所用抗体为即用型，CKp、CK8/18、EMA、TTF-1、CK7、NapsinA、P63、CEA、Ki-67及二抗、DAB均为罗氏公司产品。

2 结 果

2.1 大体表现：8例送检标本中，3例为肺活检，3例为肺叶切除，2例为肺楔形切除（其中1例为会诊）。活检标本为灰白色，直径0.1～0.2 cm的碎组织。切除肺组织标本内肿瘤为圆形或类圆形，肿瘤无包膜，与周围肺组织界限尚清，切面实性，灰白色，质地较软，最大径2～4 cm。

2.2 组织学形态：镜下肿瘤主要由3种细胞成分构成：黏液细胞、表皮样细胞和中间型细胞所组成，3种瘤细胞混合存在。黏液细胞为柱状或杯状，胞质呈泡沫状或空泡状，胞核小，位于细胞基底部；表皮样细胞为多边形，可见细胞间桥，本组中2例肿瘤组织内可见表皮样细胞伴有角化；中间型细胞似基底细胞，为多边形，细胞小，胞质少，核圆形，大小较一致。根据3种细胞成分的比例及细胞分化程度的不同，分为高度恶性、中度恶性、低度恶性3种类型。本组8例中高度恶性占1例，中度恶性占4例，低度恶性占3例。低度恶性者:肿瘤细胞以黏液细胞、表皮样细胞为主，占肿瘤细胞的50%以上，中间型细胞较少。细胞排列呈巢状或片状，有较多囊腔形成，腔内衬黏液上皮。 表皮样细胞、中间型细胞分化好，细胞无明显异型性，核分裂极少或没有。高度恶性者:肿瘤以表皮样细胞和中间型细胞为主，排列成片状或实性巢团状，有黏液细胞内衬的囊腔结构消失，黏液细胞散在分布于表皮样细胞间，黏液细胞数不足10%，瘤细胞异型性明显，可见核分裂像及多核巨细胞。中度恶性者：肿瘤形态介于上述两中类型之间，囊腔减少，黏液细胞数多于10%，细胞有轻度异型性，核分裂像偶见。

2.3 免疫组织化学：肿瘤细胞CKp和EMA（弥漫+），CEA、CK8/18和CK7（灶性+），NapsinA、P63和TTF-1（-），Ki-67阳性率10%～50%。

3 讨 论

肺黏液表皮样癌来源于气管、支气管黏膜下腺体Kulchitsky细胞的罕见恶性肿瘤。占肺原发恶性肿瘤比例为0.1%～0.2%[2-3]，肿瘤可发生于任何年龄的患者，年龄分布较肺癌年轻，多在40岁以下[4-5]，本组平均年龄34.6岁，男女发病率相近[6]。临床表现与肿瘤发病部位关系密切，中央型的病变发生支气管阻塞症较早，临床症状明显，如咳嗽、咳痰、肺炎等；周围型常无症状，往往体检胸部拍片后发现，支气管镜检查时气管黏膜正常[7]。

3.1 诊断：黏液表皮样癌的病理诊断依据是肿瘤由黏液细胞、表皮样细胞和中间细胞所组成，也可以只有其中一种或两种细胞。根据肿瘤内囊性成分的多少、肿瘤是否侵犯神经、瘤组织内有无坏死、核分裂像数及瘤细胞退行性变等5个组织病理学特点，确定肿瘤恶性程度的分级，即低度恶性、中度恶性及高度恶性[8-9]，以低、中度恶性为多见。低度恶性肿瘤内囊腔结构多见，囊腔大小不等，腔内层被覆黏液细胞，细胞大小不一，胞质丰富或透亮，在间质内可形成黏液湖，分化良好的表皮样细胞形成团块，其间偶有角化珠形成，中间细胞不多，无核异形，核分裂像极少。瘤组织内可有纤维间质的玻璃样变性及淋巴细胞的浸润。高度恶性的肿瘤内囊腔结构消失，肿瘤内黏液细胞散在分布，数量不足瘤细胞的10%，肿瘤以中间细胞和表皮样细胞两种或者一种细胞为主，细胞形态多样、异型性明显，核分裂像易见。分级为中度恶性的肿瘤组织内可见少量大小不等囊腔散在，表皮样细胞、中间型细胞有轻度异型性，核分裂像偶见。免疫组化染色：黏液细胞示CEA、CK8/18和CK7（+），3种肿瘤细胞CKp和EMA（弥漫+），而P63（-）。

3.2 鉴别诊断：黏液表皮样癌中3种细胞成分在肿瘤组织中比例不一，特别是送检组织为小活检、穿刺标本时很难与其他肿瘤鉴别。①腺样囊性癌：癌细胞为基底细胞样，癌巢中有较多规则腺样囊腔，内衬肌上皮，免疫组化染色肌上皮P63（+），而黏液表皮样癌中囊腔大小不一、不规则，囊腔表面可见分泌黏液的细胞，细胞胞质空亮，P63酶标示（-）。②混合瘤：肺内混合瘤边界清楚，伴有软骨化生，瘤组织内有较多肌上皮细胞增生，而黏液表皮样癌中无肌上皮细胞出现。③腺癌：低分化腺癌内腺样结构消失，与高度恶性黏液表皮样癌的组织学形态较相似，肿瘤细胞弥漫状排列，瘤细胞丰富，核异型性明显，免疫组化染色肿瘤细胞示CK8/18(强+)、CEA（-）、Ki-67（+60～80%）。而黏液表皮样癌中的肿瘤细胞免疫组化示CK8/18(弱+)、CEA（灶+）、Ki-67（+30～50%）。④鳞状细胞癌：黏液表皮样癌中表皮样细胞区域可伴有鳞状细胞化生，特别在穿刺和小活检时易造成误诊，必要时可行免疫组化和特殊染色的联合检测，若PAS (+)、上皮性标记阳性，可排除鳞癌。病理医师应注意以下几点可以帮助确诊：①手术标本要多处取材，镜下全面仔细观察，一般能找到胞质丰富、透亮的黏液细胞。②小标本小心包埋，连续多层切片，仔细显微镜下阅片。对一些不典型病理形态应辅助多组套免疫组化染色和特殊染色。

3.3 治疗与预后：肺黏液表皮样癌对放疗、化疗无明显效果，手术是唯一有效的治疗方法[10]。低度恶性黏液表皮样癌手术治疗效果较佳，术后辅助化疗，复发、转移时间间隔较长[11]，本组中3例低度恶性者术后第6年，其他肺叶出现病灶。而有文献对11例高度恶性者进行随访统计，虽经手术彻底切除肿瘤并清扫淋巴结后行放、化疗，但都生存时间未超过5年，术后数月内发生转移[12-13]。本组中1例是高度恶性黏液表皮样癌，患者术后2年内死亡。故病理医师对肿瘤的精准的病理分级，对患者的治疗和生存期的判断都非常重要[14]。