甲状腺结节壁结构的超声评估指标研究进展

王晨琛，詹维伟

上海交通大学医学院附属瑞金医院超声科，上海 200025；

乳腺超声引领着甲状腺超声的应用与发展。1999年，日本乳腺和甲状腺声学协会指出，乳腺肿块的边界区在声像图上分为边缘、边界、周边和交界带[1]。基于此，詹维伟[2]率先在国内提出“甲状腺结节壁结构”的概念；而对于甲状腺结节的“边界区”，第2版《超声诊断学》也仅用了“轮廓”一词进行表述[3]。甲状腺结节壁结构的二维形态灰阶指标包括边缘、边界及周边，统称为甲状腺结节的交界带，可反映结节的生长方式及其向周边组织的浸润情况，进而判断其良恶性。边界指结节与非结节（通常指围绕结节的甲状腺组织）之间的连接面；边缘是指临近边界的结节区域；周边指紧挨边界的甲状腺组织。甲状腺结节的声晕是许多学者研究的热点[4-5]。甲状腺结节的声晕指环绕结节的回声环，一般可分为无回声、低回声及高回声声晕。本文将其统一归纳为甲状腺结节壁结构的二维形态灰阶指标。此外，包括造影在内的壁结构的血流模式以及壁结构的弹性特征也在一定程度上提示了结节的良恶性。本文对以上甲状腺结节壁结构的超声评估指标进行综述。

1 甲状腺结节壁结构的二维超声特征

1.1 结节的边缘 2017年，美国放射学会甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）对甲状腺结节的边缘有明确的定义，即指结节与毗邻甲状腺实质或毗邻甲状腺外结构的结节区域可分为3种情况：①光整指不中断、清晰的，通常形成球形或椭圆形的曲线边缘；②不规则指结节的外侧缘出现成角或毛刺样结构，带或不带有清晰的向腺体的软组织突起；③分叶指边缘有局灶的波伏状突起，向毗邻的腺体延伸[6]。

边缘对鉴别甲状腺结节的良恶性具有一定的意义。恶性结节边缘多呈不规则形或分叶状，而良性结节边缘多为光整类型。结节边缘不规则或有分叶是由于恶性甲状腺滤泡细胞生长紊乱导致小叶样形态，反映了恶性肿瘤浸润性生长的特性[7]。边缘不规则的结节中，9.7%～20.2%为良性，22.3%～56.3%为恶性[8-9]。甲状腺结节边缘的钙化对结节的性质判定也具有一定的价值。美国放射学会TI-RADS将结节边缘钙化定义为位于甲状腺结节边缘部分的钙化，并可分为3种类型：I型指斑点状，微细或粗大的非线性颗粒；II型指曲线状，边缘平滑；III型指曲线状，边缘不规则[6]。其常见于结节性甲状腺肿，常是良性结节的标志，但也见于乳头状癌和未分化癌。Yoon等[10]发现甲状结节伴边缘钙化的恶性率为 18.5%，但未发现边缘钙化有任何直接征象以区分甲状腺结节的良恶性。也有部分学者认为钙化中断诊断甲状腺结节恶性的敏感性为76.3%～84.4%，特异性为47.4%～64.7%[11-12]。

1.2 结节的边界 由于 TI-RADS对于甲状腺结节的边界缺乏详细的定义，故参考乳腺 BI-RADS关于乳腺结节边界的定义，将甲状腺结节的边界定义为结节与非结节（通常为围绕结节周围的甲状腺组织）之间的平面，并可分为3种类型，即边界清晰（包括光整及不光整）、边界不清（模糊）及难以评估[1]。难以评估指由于超声的衰减或缺失而难以评估结节的后方或侧边情况。如甲状腺结节边界清晰，提示其边缘和周围组织可被一条线分开，而无回声缺失的其他情况则为边界模糊。

结节的边界不清晰（模糊）提示甲状腺癌侵犯周围甲状腺组织，导致假包膜结构消失，是恶性肿瘤具有侵袭性的生物学行为的重要超声特征[13]。文献报道甲状腺结节边界清晰多见于良性甲状腺病灶，少部分发生于甲状腺髓样癌、乳头状癌、滤泡状癌、甲状腺淋巴瘤等恶性病灶中[14-15]。边界对甲状腺结节的良恶性鉴别具有一定的意义。付巧梅等[16]的研究发现，边界清晰的结节中 92%为良性病变，而边界不清者中80%为恶性结节。其他相关研究也表明恶性结节边界模糊与良性结节边界模糊的发生率分别为16.5%～77.5%及7%～15%[17-18]。

1.3 结节的周边 甲状腺结节的周边可分为回声正常及回声不正常。临床上结节周边回声正常见于不伴弥漫性病变的甲状腺良性结节和甲状腺癌，回声不正常多见于结节性甲状腺肿及合并其他急、慢性炎性疾病。

甲状腺结节合并甲状腺弥漫性病变时，由于周边回声弥漫性不均匀，影响结节壁结构及其他指标的观察。杨筱等[19]对桥本甲状腺炎（Hashimoto throiditis，HT）背景下的甲状腺结节超声特点进行研究，结果提示超声对于伴HT的甲状腺结节良恶性鉴别较敏感，其中边界不清晰、形态不规则、缺乏规则回声晕是较好的恶性结节筛查指标，其诊断敏感性分别为95.0%、96.7%和96.7%。研究同时指出，由于炎症细胞浸润和纤维化等变化，使恶性结节边界模糊、形态不规则及缺乏规则回声晕的特征更为显著；但是由于结节状的HT病变可表现为边界不清晰、形态不规则及缺乏规则回声晕，因此其诊断的特异性较低[19]。相关研究也表明甲状腺癌合并HT时，其形态不规则及边界模糊的特征更为显著[20-21]。Larson等[22]报道，合并HT的甲状腺癌患者发病率比正常人高3倍。因此，应警惕HT背景下的结节，发现低回声结节和（或）微钙化时应高度怀疑恶变可能[23]。

1.4 结节的声晕 甲状腺结节的声晕指环绕结节的回声环，因此将其归纳为甲状腺结节壁结构的一部分[4,24]。其分类方式较多，按照回声性质可分为无回声、低回声及高回声声晕。

无回声声晕一般为环绕结节的血管，常为良性结节的表现[25]。低回声声晕指甲状腺实性结节周边带状的回声减低，甲状腺癌的低回声声晕往往较厚、不均匀、不完整。甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）中15%～30%出现低回声声晕。甲状腺癌的声晕49%～55%为厚声晕（＞2 mm）[4-5,26]。低回声晕的组织病理学基础可能与肿瘤周围的纤维结缔组织有关，大体标本中约56%的乳头状癌周围出现纤维化[27]。高回声晕指甲状腺实性结节周边带状的回声增高，与甲状腺乳头状癌相关。Dong等[28]研究表明，高回声声晕对预测甲状腺结节恶性具有显著统计学意义，其敏感度为31.4%、特异度为94.5%。

2 甲状腺结节壁结构的血流

仅通过彩色多普勒判断甲状腺结节壁结构的血流情况作用较局限。当结节周边出现较特征的无回声声晕时，联合彩色多普勒可以大致判断结节为良性病灶[25]。深入探究甲状腺结节壁结构的血流情况需要利用超声造影以准确显示良、恶性结节在壁结构微循环灌注方面的差异。因此，甲状腺结节壁结构增强是其周边的增强模式，包括结节的环状增强（较规则的增强环）及增强后的边界情况（清晰/模糊）。相关研究表明，甲状腺结节周边环状增强预测良性的准确率为93.3%～98.1%[29-30]。结节增强后边界模糊诊断甲状腺癌的敏感性、特异性及准确性分别为75.7%～91.4%、66.7%～85.7%及 80.0%～83.0%[31-32]。张艳等[33]进一步将结节壁结构环状增强模式细分为规则高增强环、规则无增强环、不规则高增强环和不规则无增强环。规则环指环的形态为圆形或椭圆形，环的厚度均匀一致；不规则环指环的形态不规则，厚薄不均，其诊断结节性质具有较高的敏感性、特异性及准确性，分别达96.43%、96.47%及96.4%。

3 甲状腺结节壁结构的弹性

Ophir等[34]于1991年提出弹性超声成像技术，根据组织的硬度差异判断目标组织的良恶性。目前，国内外诸多研究表明弹性成像在判断甲状腺结节良恶性中具有一定的价值，即恶性结节一般具有更大的硬度[35-37]。然而，利用甲状腺结节壁结构的硬度判断结节的性质甚至预测周围组织的侵犯尚未得到重视，仍待后续研究进一步证实。

甲状腺结节壁结构是判断甲状腺结节良恶性及周围组织有无侵犯的重要评估指标。除弹性部分的壁结构中单个因素作为评价指标已被深入研究并得到临床认可，恶性结节的边缘多为不规则或分叶状，有时可出现边缘不规则的钙化；恶性结节的边界模糊或者难以评估；恶性结节周边可存在弥漫性的病变且边界模糊；恶性结节的声晕常呈不规则较厚的低回声晕环或高回声晕环；在进行造影增强检查时，恶性结节常出现不规则回声环。因此，壁结构作为整体评估指标对甲状腺结节良恶性的判断价值仍需临床大量数据的验证。