基层医疗卫生机构开展基本公共卫生服务中的问题与对策

张月 林晶 马伟 高洁 张春山

2009年4月，我国启动实施了国家基本公共卫生服务项目，使城乡居民都能享有均等化的基本公共卫生服务，基层医疗卫生机构的服务意识、服务数量和居民认可度均得到提髙[1]，居民对健康的迫切需求都给基层公共卫生服务工作提出了严峻的考验。通过分析基层医疗卫生机构在开展基本公共卫生工作过程中的成效、经验及困难，最终提出对策。

1 问题

1.1 职责不明确

1.1.1 组织管理逐步完善，管理架构有待完善 各基层医疗卫生机构均成立了领导小组，制定了可操作性较强的实施方案，但有时存在各级政府事权划分不清，责任不明，错位现象[2]，多头管理直接导致了管理架构不清，横向卫生部门内部资源整合不充分，纵向缺乏统一指导和管理的技术支撑[3]。

1.1.2 “重治轻防”思想根深蒂固，公共卫生服务只做表面文章部分基层单位对基本公共卫生服务的重视程度不高，存在重治轻防现象，开展基本公共卫生服务项目时不规范。甚至还有部分基层单位领导认为“大多公共卫生工作不能直接创造经济利益，在基本公共卫生服务经费不能保证所有服务人员收入的情况下，临床工作仍是主要的创收途径”[4]。有的基层公共卫生工作者认为只要按照上级工作要求完成工作即可，不能保证工作质量，还有部分健康档案存在造假现象，基本成为死档。

1.2 保障不到位

1.2.1 公共卫生服务人员数量短缺，整体素质偏低 基层卫生机构人才队伍不稳定，基层人才引进困难、流失严重，甚至有些基层医疗卫生机构中部分管理人员及项目执行人员为非专业技术人员，没有公共卫生或临床专业背景[5]，阻碍了基层医疗机构基本公共卫生服务的顺利开展。耿晴晴[6]等调查显示从事基本公共卫生服务的人员中，公共卫生专业的人员比例只有6.0%。参与公共卫生服务的人员中一部分未接受正规培训、学历层次较低、健康教育理念落后。

1.2.2 项目资金拨付不及时，资金管理办法不完善 财政经费拨付、基层单位使用资金整个实施过程中存在着一些问题和缺陷，如专项资金拨付不及时、基层单位管理使用资金混乱不规范等问题，直接影响了基本公共卫生服务质量[7]。甚至还有部分基层财政部门对基本公共卫生服务项目资金的分配、拨付、使用缺乏有效监督管理，没有积极参与年度工作量的分解落实和绩效考核工作，分配结算专项补助资金很难做到科学合理[8]。

基本公共卫生服务经费出现不敢用、不会用、不能用等现象。部分基层医疗卫生机构将基本公共卫生服务经费作为人员经费下发，甚至有些基层医疗机构没有真正做到专款专用。

1.2.3 信息化系统建设不完善，信息资源不能实现共享 部分省市基层公共卫生信息化系统建设严重滞后，现有信息系统不能够实现区域内共享，三级医院不能与基层医疗卫生机构实现健康档案共享，直接导致了健康档案利用率低下，居民电子健康档案等信息不能得到充分利用，老年人免费体检等检查结果不能实现互认，重复检查、过度医疗等资源浪费现象较为突出。

1.3 规范不统一

质量考核标准不统一，绩效考核办法不完善：公共卫生服务项目日常管理不到位，忽视服务项目的规范性和真实性。有的省市绩效考核机制尚不完善，对基层医疗卫生机构未实现量化考核。没有统一的考核管理办法，质量和数量考核标准不统一直接影响基本公共卫生服务的质量和居民均等化享受公共卫生服务的权利。

2 对策

2.1 明确组织管理和工作职责

管理思路是纲，各级工作职责是目，只有“纲”举才会“目”张[9]。各级单位要通过沟通明确管理思路，明晰工作职责，优化管理架构，卫生健康委员会和基层卫生服务管理机构应加强协调沟通，避免多头管理和多科管理明确各管理部门的职责分工，专业指导机构也要和管理部门加强沟通，充分发挥疾控中心、卫生监督所及妇幼保健中心的专业指导职能。

2.2 提供有力保障和政策支持

2.2.1 完善资金使用办法，确保资金效益最大化 卫生行政部门和财政部门要不断完善经费管理制度和经费的分配、使用办法，并结合各地实际情况按照财政预算管理实施办法，根据基层医疗卫生单位实际完成的工作数量、工作质量、社会满意度及时划拨基本公共卫生服务经费，确保经费及时到账。卫生行政部门和财政部门也要加强资金使用过程的督导和检查工作，明确项目资金使用范围与标准，保证专款专用，对违规使用资金的单位要给予及时纠正，对多次纠正仍不改正的单位要提出批评警告，甚至通告处分。

2.2.2 拓宽人才引进渠道，加强人才梯队建设 （1）拓宽人才引进渠道，以“十九大”讲话为契机加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设，基层医疗机构应着力解决人才发展“瓶颈”，要不断拓宽人才引进渠道[10]，鼓励和支持专业技术人员深入基层开展工作，鼓励和引导大专院校毕业生到基层卫生服务机构工作，不断充实公共卫生人才队伍，从而最终形成中国特色的全科医师和公共卫生医师制度[11]。

（2）有针对性地开展培训，首先对基层卫生人员服务能力开展调研，找出相对薄弱的环节，并据此集中开展有针对性的培训。培训方式可采取全科医师规范会培训，去医联体医院进修学习或者专家下社区“一对一”带教。

2.2.3 完善信息化系统建设，尽快实现资源共享 加快基层公共卫生信息化系统建设，各级卫生行政部门应该尽快建立医联体，保证三级医院与基层医疗卫生机构实现健康档案共享，尽快出台体检结果互认等政策，保证居民的健康档案完整、可利用程度高。

2.3 规范绩效考核办法 提升服务水平

绩效考核主管部门要完善考核管理办法并加强对基层公共卫生服务项目的监管，将数量、质量、社会满意度和服务成本四个要素综合评价后拨付项目资金，基层医疗卫生服务机构可将基本公共卫生服务的数量和质量与个人的绩效工资挂钩，从而提高医疗卫生人员参与公共卫生服务的积极性。

基本公共卫生服务均等化作为一项重要的惠民政策，旨在实现“人人享有基本卫生保健服务”的目标[12]。“十九大”报告中又将实施健康中国战略作为保障和改善民生的重要举措，虽然基本公共卫生服务取得了突出成绩，各服务项目成效显著，服务内容也在不断增加。但是在项目开展过程中仍旧存在着职责不明确、保障不到位、规范不统一等问题，严重影响健康中国的进程及居民对我们服务项目的满意度，因此，还需深入分析问题的原因，找出制约项目开展的瓶颈，并结合各区县的实际情况提出针对性的策略思路，才能更好更快地实现我国的“健康梦”。