宫腔粘连患者的生育管理

周利锴

（南宁市妇幼保健院，广西 南宁 530011 ）

对于有生育要求的宫腔粘连患者，主要遵循预防粘连复发、改善宫腔正常解剖结构、促进子宫内膜再生等原则进行治疗[1]。当前临床主要通过宫腔镜下粘连分解术（TCRA）治疗宫腔粘连，尤其适用于轻中度宫腔粘连患者。通过一次TCRA手术可获得理想宫腔形态及容量，且90%以上患者月经问题完全改善，但TCRA手术对重度粘连患者的干预效果并不理想。因此，对有生育要求的宫腔粘连患者而言，如何积极、有效地预防宫腔再次粘连是术后的关键所在，也是妇产科医护人员重点关注问题。经临床实践研究表明[2]，放置宫内支架进行治疗的同时给予雌激素进行联合治疗，可在一定程度上对新生子宫内膜产生刺激，促进内皮细胞的再生，并在子宫内膜层上形成功能性隔离层，最大限度降低术后宫腔粘连复发几率。

1 IUA术后受孕方式的选择

1.1 轻度IUA

1.1.1 临床上对于卵巢功能正常、无不孕病史、月经规律的轻度宫腔粘连患者建议尝试自然受孕1年。对于1年后仍未受孕患者处理原则与既往有不孕史宫腔粘连患者基本相同，积极对其进行一系列针对性检查、治

疗[3-4]。

1.1.2 对于年龄超过35岁，既往无不孕史，卵巢储备功能明显下降者尝试自然受孕时间不应超过6个月。若尝试自然受孕后6个月仍未受孕，则应尽快对其未孕原因进行评估，并通过辅助生殖治疗技术（ART）积极处理[5]。若男方轻度弱精，而女方输卵管通畅，建议进行宫腔内人工授精（IUI）治疗，3～6个周期后观察治疗效果。若此时女方仍未顺利受孕则进行体外受精（IVF）；若男方患重度少弱畸精症，建议首选体外受精（IVF）治疗[6-8]。

1.1.3 导致夫妻双方不孕不育的原因并不一定仅是轻度宫腔粘连。因此，对于其他可能导致不孕的不良因素均应加强重视程度。导致女方不孕不育的主要原因如下：1.女方盆腔因素；2.女性排卵障碍；3.男性因素；4.原因不明。当前主要通过盆腔双合诊、男性精液常规、子宫输卵管造影、卵巢储备评估等方式筛查不孕不育病因[9]。

1.1.4 若女方除子宫腔不孕因素外，还伴有其他不孕因素，则应对其进行助孕治疗。促排卵、人工授精、输卵管整形、IVF-ET等均是当前临床常用助孕治疗方式[10]。

1.2 中、重度IUA

一般情况下，辅助生殖技术直接指征并不包括伴有中重度宫腔粘连患者不孕并不属于辅助生殖技术的直接指征，采用辅助生殖技术进行助孕的基本前提是中、重度宫腔粘连患者同时伴有其他辅助生殖技术指征。相关研究表明，助孕结局与女性子宫内膜厚度具有高度相关性[11]。增殖晚期子宫内膜厚度达到7mm以上是该类患者的辅助生殖技术直接指征之一，此时可按常规流程对患者实施辅助生殖技术。在临床实际工作中，若子宫内膜厚度超过6mm，IVF妊娠率达到67.70%；若子宫内膜厚度低于6mm，患者IVF妊娠率低至28.60%。从另一方面来说，一般术后中、重度IUA患者子宫内膜厚度也很难达到6mm以上。此外，由于子宫内膜受到不同程度的瘢痕化损伤，也在一定程度上增加修复难度。当前报道中子宫内膜厚度最低为3.7mm，因此，在实际工作中应遵循个体化原则开展生育管理工作，根据既往患者既往子宫内膜厚度选择最佳胚胎移植时机。经过手术治疗中、重度宫腔粘连患者子宫内膜腔厚度、形态均有所改善，但仍可能出现胎盘异常、反复种植失败等不良现象。因此，应严格加强孕期管理，对胚胎生长、发育情况进行动态观察，积极对产科并发症进行相应处理[12-13]。

2 手术建议

2.1 对于既往有不孕史的宫腔粘连患者，应首先考虑行宫腔镜下粘连分离术，则重点考虑其生育管理问题。临床上通常提倡同时行宫腔镜下粘连分离术与双侧输卵管插管通液术，观察患者输卵管通畅情况。一般情况下轻度宫腔粘连者输卵管较少被累及，而关于中、重度宫腔粘连患者是否合并输卵管梗阻当前仍有争议。本单位通过实施宫腔镜检查，结果显示约8.7%出现中重度宫腔粘连合并输卵管梗阻情况。

2.2 若宫腔粘连患者同时伴有不孕，TCRA术中应重点注意保护残留子宫内膜。重度宫腔粘连患者严重匮乏残留子宫内膜，即便通过手术治疗在一定程度上改善子宫腔形态，仍会严重影响后续辅助生殖治疗方案的顺利实施[14]。

2.3 若宫腔疾病患者明确提出生育要求，除紧急抢救情况外，尽量不通过射频消融、子宫动脉栓塞等方式进行止血，因由宫腔缺血导致的宫腔粘连难以治愈。

3 相关注意事项

3.1 在为中重度宫腔粘连患者制定胚胎移植方案时，应重点考虑女性高危妊娠风险，如胎盘面积、位置等，建议该类患者首选单胚胎移植，防止双胎导致胎盘面积过大情况出现，积极预防一系列相关并发症[15]。

3.2 建议采用外源性雌孕激素替代的人工周期对中重度宫腔粘连患者行冻胚移植，雌二醇剂量4～6mg/d。待患者内膜厚度达到最佳或排卵后给予孕酮加强黄体支持，尽可能促使患者获得最佳内膜条件。

3.3 若夫妻双方生育愿望并不强烈，如备孕二胎夫妻，建议通过期待治疗进行干预，有研究表明[16]，在随访进行期待治疗的患者7年间，有78%患者月经问题出现明显改善，自然妊娠患者达到45.50%。

3.4 若宫腔粘连患者有复发性流产病史或反复种植失败史，在常规进行宫腔镜检查、治疗后，排除子宫解剖异常患者，备孕前均应严格进行系统化病因筛查，包括遗传学、免疫、内分泌等筛查内容。对导致其复发性流产的原因进行综合分析，并根据其具体情况及需求制定相应治疗方案[17]。

3.5 当前已有大量研究表明[18]，宫腔镜手术搔刮宫腔内膜可促进胚胎着床，因此，临床上在安排宫腔粘连患者手术时机时，应将接近胚胎移植时间作为基本原则，一般在术后1～2个月内实施ET。

4 宫腔粘连患者生育管理

宫腔粘连患者治疗的主要意义在于生育，该类患者经过手术治疗后可明显改善月经周期问题。从另一方面来说，该类患者有宫腔内膜血管稀少、局部纤维化、正常组织缺失等一系列不良问题，直接影响女性正常妊娠[19]。此外，在一定程度上增加妊娠后前置胎盘、胎盘植入等发生几率，降低活产率及持续妊娠率，且宫腔粘连越紧密，活产率、妊娠率也越低。因此，宫腔粘连患者是高危妊娠人群，针对该类患者临床上应不但加大孕期生育管理工作力度，选择科学方式在合适的时机终止妊娠，防止出现围生期大出血现象[20]。总而言之，需综合考虑患者年龄、病史、有无器质性病变及卵巢功能等多方面因素选择宫腔粘连术后生育方式的选择，加强宫腔粘连患者的生育管理。