尊重生命
——从一份“生前预嘱”开始*

丁映轩，王 壮，龙 艺**

(1 遵义医科大学人文医学研究中心，贵州 遵义 563006,807911699@qq.com； 2遵义医科大学马克思主义学院，贵州 遵义 563006)

随着健康卫生知识的普及和医疗模式的转变，患者在就医过程中越来越注重“尊重”和“自主”。“生前预嘱”概念的提出，既在治疗过程中最大限度地尊重患者的意愿，按照患者的个人实际情况选择个性化的治疗措施；同时也能更优化地选择合适有效的治疗方案，即使面对死亡时也能让患者充分享受被尊重的权利，让人活得有价值，死得有尊严。

“生前预嘱”在我国得以推广实施，现阶段需要先通过对生前预嘱理论概念的阐述，然后对其发展史进行研究，讨论生前预嘱在我国开展相关工作的可行性，最后形成一套固有的实施体系。“生前预嘱”的不断完善，不仅对于我国人文医学的进步发展是一次巨大的推动，也会成为一项利国利民的切实政策。

1 生前预嘱概念及其发展

1.1 概念分析

生前预嘱(living will)是人们在无任何生命威胁，也就是在健康或者意识清楚时签署的，说明在不可治愈的伤病末期或临终时自主选择医疗护理的指示文件[1]。生前预嘱的出现为人们在临终前提供了一个新的选择，通过实施“生前预嘱”实现“尊严死”，在患者临终的时候不过度地给予医疗措施，让他们可以自然又有尊严地走完生命的最后旅程。

中国内地首个提倡“尊严死”的公益网站“选择与尊严”于2006年正式成立。“选择与尊严”并不是提倡法律意义上的安乐死,他们只是建议成年人在疾病和生命的终末期，选择不使用徒然延长生命过程的生命支持系统，如人工呼吸器、心肺复苏术等。这种建议并不反对或贬低其他种类的选择，而是从生命伦理学的角度重视病患的尊严与选择的权利。他们不把此建议归类为临终关怀，因为临终关怀通常是指社会和他人对临终者的关注和作为；而该网站的团队强调通过“生前预嘱”来实现个人对死亡方式的选择。作为中国内地第一个推广“尊严死”的公益网站，它推出了“我的五个愿望”这一“生前预嘱”文本供中国内地公民注册填写[2]，以普及“尊严死”和“生前预嘱”。

1.2 由来和发展

“生前预嘱”的概念最早是由美国律师路易斯·库特纳于1969年提出，他的目的是尝试给予临终患者更多的医疗自主权。路易斯·库特纳指出，虽然普通的法律是禁止安乐死的，但是患者有权利选择将来临终时是否接受必需的医学治疗。他还建议法律应允许有意识且有能力的患者制订阐明自己未来医疗愿望的文件。1976年8月，美国加州首先通过了“自然死亡法”，允许患者遵照自己的意愿自然死亡。随后便在美国扩散开来，美国各州相继制定了此类法律，来确保患者的医疗自主权。1990年美国最高法院制定了“患者自决法案”，要求按照医疗程序询问患者治疗问题的预先指令，然后把这些信息融入医疗记录[3]。目前，很多欧美国家包括英国、德国、加拿大、荷兰、比利时等国都有专门的法律法规来规范“生前预嘱”的签署和实施。1996年新加坡制定了《预先医疗指示法令》，并于1997年7月实施[4]。在我国，人们是通过“选择与尊严”网站来进行“生前预嘱”的签订。

2 生前预嘱相关问题分析

2.1 目的

“尊重自主”是生命伦理学的基本原则之一，尊重与自主是以个人自由选择为具体目的的，是自由意志世界主义向自由世界主义转化后的实践表达[5]。随着医学技术的不断进步和就医环境的不断完善，“生前预嘱”在我国出现是必然的，它是民族文化更新和社会文明进步的产物，也是人们对“尊重”和“自主”的要求日渐增强的完美体现。

实际上，“尊严死”这个词在我国出现已有时日，但是真正熟知其概念与意义的国人却甚少。伦理学观点认为：自由意志代表了人的选择和尊严。西方的生命伦理学第一原则是自主，在医疗实践中，这一原则被广泛推崇。在我国，因为受到年龄、婚姻状态、受教育程度、有无子女、地域、职业、宗教信仰、家庭观念、医疗付费等因素的影响，人们对“生前预嘱”的接受程度不能一概而论。“生前预嘱”的出现也是“尊严死”概念被再次推广的一个机会。只有先将理论概念推广开来并为人所熟知，“生前预嘱”才有可能真正地被应用到实践中，之后关于“生前预嘱”的立法才会水到渠成。

2.2 意义

在医学技术不断发展的今天，人们在就医过程中，个人治疗意愿的地位显得越来越重要。个人意愿的完善实施，不仅有利于减少患者在临终前的焦虑和不安，对医患纠纷的减少、消失和营造良好的就医环境也起到了一定的推动作用。所以，“生前预嘱”是人们获取更多医疗信息的一条新的途径，患者可以避免接受自己不愿意接受的治疗。同时，在一定程度上也避免了医疗资源的过度浪费。“生前预嘱”不仅是基于个人权利的一份文件，它更是一种让人们个人主观意愿优先，不受传统文化和社会大环境影响的观念意识，它可以使人们的自主意识不断增强。

2.3 概念的区分

2.3.1 安乐死。

一般情况下，安乐死的概念被人们认为是患者在患有不治之症的时候，由于患者的身和心都处于极端痛苦的状态，因而在患者及其家属共同要求下，经过医生的同意，用人为的医学方法，使患者在无痛苦的状态下结束生命的全过程。其实，尊严死的概念和安乐死的概念并不能完全划分界定，虽然安乐死被认为是一种权利，但是，通常人们会认为安乐死有悖传统医德、践踏人权、有碍于医学科学水平的提高，并且会带来一系列的负面社会问题，诸如此类反对的声音也是安乐死备受争议的问题所在。总之，因为受人类文明在生命伦理学上的主流思想的影响，目前很多国家都没有将安乐死合法化。

2.3.2 临终关怀。

临终关怀是为临终患者及其家属提供姑息性治疗和支持性照护的医护措施。它强调的是对临终患者照护的姑息性，而不是治疗性。临终关怀的服务对象不仅是临终的患者，还包含患者家属。它是一种护理行为，包括生理、心理和社会需求的护理。其目的是给予患者精神上的支持，以减轻临终时的身心痛苦。“生前预嘱”的服务对象是社会上的所有人群，无论健康或是不健康，无论年轻或是年长。同时，“生前预嘱”是一种自主行为，是一份书面文件。因此，“选择与尊严”网站的创始人表示，他们不把生前预嘱归类为临终关怀的原因，是因为临终关怀通常是指社会和他人对临终者的关注和作为。他们强调希望通过建立“生前预嘱”来实现个人对死亡方式的选择[2]。

2.3.3 生前预嘱。

关于生命，如今人们不再只关注是否能得到“善终”，现在更多的是关注于生命的价值。但是，肯定也会有一部分人会觉得“生前预嘱”是放弃治疗，是不尊重生命的一种表现。生前预嘱是人在理性、无任何疾病情况下，对自己生命走向的一种预设和处置。一般情况下，尊严死是指没有治疗前景的晚期癌症患者及非恶性疾病终末期患者本人事先以文件或“生前预嘱”的形式确定：当其疾病处于目前医学无法挽救的情况时，不再实施某些可能延长生命但增加痛苦的医疗措施，使其自然地、有尊严地死亡[6]。罗点点曾多次强调过，“生前预嘱”是尊严死，并非安乐死。因为尊严死是自然死亡，与安乐死有本质的区别。“生前预嘱”中愿望的内容也与安乐死毫不相关。

3 对生前预嘱的伦理审视

3.1 关怀伦理

关怀是指给予照顾、付出感情，为关系重要的人的利益服务。而关怀伦理学所涉及和关注的是关怀、责任、忠诚和情感的关系[7]。顾名思义，关怀伦理就是以关怀和关心为核心，给予关怀和关心他人。诺丁斯认为，关怀伦理的本质属性是一种关系性存在，即关怀者感知到对方的某种需求关怀的意愿，被关怀者能够对关怀者的行为给予认可和接受[8]。实际上，生前预嘱就是关怀的一种体现。“生前预嘱”就是关怀关系中的“关怀者”，它旨在尊重患者的自主权，尊重患者的意愿，对神圣生命的一种敬畏，让患者可以有尊严地离开人世。从伦理的角度来看“生前预嘱”中的“关怀”，它是一种以人为本的理念，通过签署一份预嘱，尽可能地满足他人的需要，真正做到从心理上和行为上对他人的关爱。随着医生人文素养的不断提高，关怀伦理学将会产生积极的结果。关怀已经成为了一种新的道德模式，它让人们得到爱的同时，也推动医患关系走向更加和谐的状态。

3.2 价值伦理

本文讨论的价值伦理(价值论)即是“生命价值”。“生命价值”的定义是指价值的客体对价值主体的正向的、积极的功能、作用或性质[9]。简单来说，“生命价值”就是人个体生命对自己、他人和社会的价值。尊重生命权是实现生命价值的根本所在。生命权是人最基本的权利，每个人的人生走向都应该由自己作决定，在生命个体面临死亡之时，都应该享有尊严、无痛苦地离开人世。“生前预嘱”对生命的内在价值和外在价值都起到了积极的作用。“生前预嘱”文件中的内容是内在生命价值的体现，制订“生前预嘱”的这个行为是外在生命价值的表露。从另一个角度看，“生前预嘱”不仅保障了制定者本人的尊严与权力，对制定者的家属和友人也是一种特殊的贡献。至亲之人能在生命终结之时安详无病痛的离开，不用经历病痛的折磨与摧残，这对家属与友人来说也是一种安慰。每个人都应该能够拥有支配自己生命的权力，尤其是在面对死亡之时，每个人都应该被尊重其个人的意志，即选择体面与尊严的权力，“生前预嘱”就是这种权力的保障。

3.3 人道主义

人道论是“人道主义”概念中的“人道”，人道主义有广义与狭义两个概念。广义上的人道主义是一种博爱，即视人本身为最高价值，从而主张把任何人都首先当作人来爱、来善待的思想体系。狭义上的人道主义是一种自我实现理论，即视人本身的自我实现为最高价值，从而主张使人自我实现而成为可能成为的最有价值的人的思想体系[10]。现代的“医学人道主义”就是关心和尊重患者的生存价值和人格，尊重患者的正当要求和尊严。而“人道”的根本原则是——自由。现代医学人道主义强调医学和人道主义的全人类性、无阶级性和非政治性，充分体现了人道主义的积极性和合理性[11]。让人们可以根据预嘱的内容，实现临终的愿望，真正从根本上做到“以人为本”，让人存在的价值和意义得到了肯定。

4 生前预嘱在我国推广的设想

生前预嘱可以得到伦理理论的辩护和支持，也得到人们的认同，其在我国就有推广的价值。现阶段，生前预嘱在我国的发展尚属于萌芽阶段，如何推广值得探讨。

生前预嘱的推广普及推行计划需要由医生、护士和社会工作者三者共同合作。

第一，宣传方式多样化，如宣传册、宣传海报、公益广告、讲座，也可以深入到大学的课堂中。第二，针对已经患病的人，入院由护士进行入院宣教；根据不同情况，病区再安排讲座或者信息图书室；最后患者根据自己的意愿，自主决定需不需要签订“生前预嘱”。第三，需要集中一部分专业人员进行培训，经过学习、考试，最后给予成绩合格人员证书证明。第四，在医院、社区和相关单位设立生前预嘱的相关专业咨询处，并安排持有合格证的人员成为咨询师，咨询师应向来访者介绍生前预嘱文件的内容、形式、制定方式等；再根据来访者的意向，在与其商讨下制定其在面对不同情况下的医疗意愿。需要说明的是，生前预嘱文件的制定需要在公证人的见证下进行签订，这个公证人可以是司法公证机关，也可以是制定人的亲属。正式生效的生前预嘱文件一式三份，分别有来访者、公证人和咨询室保管，咨询室需建立相关档案进行存档，待来访者需要使用生前预嘱文件时，再由来访者从咨询室取走一份，作为所需采取治疗方案的参考。第五，在立嘱人逝世后，医生对生前预嘱的实施不负任何法律责任，避免了患者死后不必要的医疗纠纷，由此引起的死亡也不被认为是自杀，伦理方面争议较小，不影响家属领取保险费用，同时使医疗资源得到有效的分配[12]。

最后，在不断推广“生前预嘱”的进程中，随着人们自主意识和对自身生命水平要求的提高，民众会对这一概念从拒绝到慢慢接受，最终会成为人们在面对死亡时的又一选择，也许在不远的将来，“生前预嘱”也会在我国被合法化，成为一项切实利民的法律政策。

5 小结

“生前预嘱”概念的提出是生命伦理学上又一开拓性地进展，在关注于病患本身的尊严与自身权利的同时，也有助于形成良好的就医环境，这是医学人文精神的最好体现。当今社会，“以人为本”的科学发展观要求我们尊重人、理解人、关心人，而“生前预嘱”的提出，极好地顺应了科学发展观的要求，是“以人为本”的社会精神形态建设的提升，是现阶段精神文明建设的一大助力，能让人们感受到尊重与自主的权利。