1例DCD肾移植受者术后艰难梭菌感染相关性腹泻的护理

金彦（天津市第一中心医院移植中心肾移植科，天津 300192）

肾移植手术是治疗终末期肾病的有效方法，近年来心脏死亡器官捐献（donation after cardica death，DCD）已成为解决供体器官短缺的主要方法［1］。在正常情况下，肠道内的艰难梭菌不会对机体造成损害，但当机体出现肠道菌群失调时，易诱发艰难梭菌感染，进而出现腹泻、肠炎等疾病，严重者可并发肠穿孔、腹腔感染，严重威胁患者生命。DCD供体捐献前一般入住重症监护病房（intensive care unit，ICU），移植物本身存在感染的可能，受者术后抗菌药物的使用以及机体的免疫抑制状态均是导致艰难梭菌感染的危险因素。天津市第一中心医院肾移植科收治1例DCD肾移植受者术后并发艰难梭菌感染相关性腹泻的报告如下。

1 病例简介

患者女，34岁，中学文化。主诉：肾功能异常9年，规律腹膜透析6年。于2017年4月6日入我科，在全麻下行同种异体肾移植术，供体器官为DCD捐献。患者术后病情稳定，给予甲强龙500 mg静脉滴注冲击治疗后，改为口服三联免疫抑制剂（他克莫司+麦考酚钠+强的松）治疗，患者免疫力低下，极易发生感染，同时给予头孢哌酮钠舒巴坦钠预防感染治疗5天。4月9日患者出现发热，最高体温38.5℃，加用利奈唑胺抗感染治疗3天。2017年4月13日体温正常停用头孢哌酮钠舒巴坦钠。患者尿量24 小时波动于2400～6600 ml，血肌酐值为339～399 μmol/L，他克莫司血药浓度为3.3～4.2 ng/L。2017年5月4日患者开始出现腹泻，6～8次/天，色黄，稀便，留取便标本化验结果为：球菌20%，杆菌80%，查见酵母样真菌孢子，便常规未见白细胞，给予蒙脱石散、易蒙停止泻及静脉补液治疗。5月9日腹泻症状加重，13～17次/天，色黄，稀溏便，伴有腹痛。停用麦考酚钠换用硫唑嘌呤，并加用布拉酵母菌散5 g 每日2次、双歧杆菌三联活菌散630 mg 每日3次，调整肠道菌群。另外，口服易蒙停、蒙脱石散改善腹泻症状。患者腹泻症状未减轻，主诉伴有腹痛。5月17日便艰难梭菌培养+鉴定结果回报：艰难梭菌、艰难梭菌A/B毒素鉴定阴性，未检出沙门菌和志贺菌。遂给予万古霉素125 mg Q6 h口服、生理盐水50 ml +金双歧2000 mg +蒙脱石散6 g/保留灌肠QN，治疗3天后，复查便培养未检出艰难梭菌，大便球杆比调整为1：1，患者大便正常1～2次/日，成形黄软便。调整患者免疫抑制剂停用他克莫司改为环孢素，1周后患者好转出院。门诊随访6个月内患者未出现艰难梭菌感染相关性腹泻的复发。

2 护 理

2.1 腹泻的护理

2.1.1 密切观察患者排便情况：艰难梭菌相关性腹泻一般发生在使用抗菌药物期间或停用后1个月内，该患者腹泻出现于停用抗菌药物后第21天。动态观察大便的次数、量、性状及颜色等，做好记录。

2.1.2 正确采集大便标本：细胞毒性试验是诊断艰难梭菌芽孢杆菌的“金标准”，但其价格昂贵、耗时长，多用于实验室研究［2］。我中心采用艰难梭菌芽孢杆菌培养的同时，为避免培养假阴性，采用PCR法检测艰难梭菌芽孢杆菌毒素A和毒素B。艰难梭菌属于专性厌氧菌，应留取新鲜粪便（水样5～10 ml，成形5～10 g），置于干净密封性好的大便瓶内，留取后15分钟内送至检验科，并在2小时内检测［3-4］，正确的采集避免出现假阴性结果。此患者大便艰难梭菌培养+鉴定结果：艰难梭菌、艰难梭菌A/B毒素鉴定阴性。

2.1.3 肛周皮肤的护理：患者大便次数较多时，用软纸或湿纸巾清洁肛周皮肤，再用温开水清洗肛周，清洗过程中注意动作轻柔，擦干后给予赛肤润涂抹肛周，以保护肛周皮肤。患者既往有内外痔病史，腹泻导致患者内外痔加重，肿胀疼痛，遵医嘱给予太宁纳肛治疗15天，痔疮好转。

2.1.4 心理护理：肾移植术后患者严重腹泻，疗程长，治疗效果缓慢，使患者体力消耗较大，易产生悲观、恐惧和焦躁心理，担心移植肾脏的功能及疾病的康复。责任护士针对患者特殊心理给予积极的疏导，从生活细节上给予患者帮助，从而减轻其精神压力，积极配合治疗。

2.2 药物护理

2.2.1 万古霉素及时准确给药：研究表明，万古霉素是目前治疗艰难梭菌感染最有效的药物，治愈率达97%。给予患者万古霉素125 mg溶于8 ml生理盐水，每隔6小时口服1次，1次2 ml，将剩余的药液放置于2～8℃的冰箱内，下次服药前30分钟取出。在溶解万古霉素干粉剂时，确保药物完全溶解以及药物浓度的准确性。

2.2.2 药物灌肠：给予生理盐水50 ml +金双歧2000 mg +蒙脱石散6 g /保留灌肠QN治疗。蒙脱石散可以加强肠黏膜的生理功能、防止有害因素对肠黏膜的侵害；金双歧可以有效补充肠道益生菌，防止致病菌的定植和侵入。研磨金双歧时应彻底研碎便于充分溶解于生理盐水中，并将所有药物混匀，操作前详细告知患者治疗的目的，保留至少15分钟，以便直肠黏膜迅速吸收给药加入大循环，充分发挥药效。因患者腹泻严重，直肠黏膜损伤，因此,护士操作前应充分润滑灌肠袋肛管前端8～10 cm，插入患者肛门时动作轻柔，达到深度8～10 cm，以保证药物在直肠的充分吸收。

2.2.3 抗菌药物的限制使用：研究表明，抗菌药物的应用与艰难梭菌感染的发病率有显著相关性［5］，控制抗菌药物的使用频率、缩短疗程可有效降低艰难梭菌感染发生率。

2.2.4 免疫抑制的服用：严重腹泻会影响免疫抑制剂的吸收，需严密监测血药浓度的变化［6］。腹泻第5天停用米芙改用硫唑嘌呤。患者初始口服他克莫司胶囊2 mg Q12 h并同时口服五酯胶囊1粒 Q12 h，腹泻时监测浓度为 7.1 ng/ml，腹泻后停用他克莫司更换成环孢素A 175 mg Q12 h后带药出院。动态观察患者腹部体征的变化及移植肾有无肿胀、压痛以及其他伴随症状等，警惕排斥反应的发生。

2.3 营养护理：患者腹泻严重时警惕低钾血症，根据医嘱及时监测血气分析及电解质变化，补充碳酸氢钠纠正酸中毒，给予静脉补钾治疗。选用上臂外周粗大血管进行有计划的留置针穿刺，输注过程中一旦外渗、穿刺点肿痛及静脉炎时，立即停止输液，拔出留置针。补液第5天，穿刺点肿胀疼痛，滴注不畅，立即拔出留置针，给予人工皮保护后3天肿胀疼痛消退。腹泻期间患者食欲下降，偶有恶心，进食水量少，指导患者进食高热量、富含维生素易消化的流质饮食，少量多餐，每次200～300 ml，每日6～7次。随着腹泻症状的缓解饮食逐渐过渡到半流食，忌生冷、辛辣食物，忌容易引起肠道变态反应的食物，如海鲜等。

2.4 消毒隔离：给予患者单间病房，艰难梭菌主要是通过粪口途径传播的，沾染艰难梭菌芽胞的手是传播疾病的主要污染源［7］，因此,加强医务人员手卫生的意识及强化教育，接触患者及其用品时用洗手液洗手，不能用免洗洗手液代替洗手，因为酒精等一般消毒剂对艰难梭菌的芽孢无杀灭作用［4］；接触患者的分泌物及体液时应佩戴一次性手套，用后弃去，且医疗和护理设备仅限个人使用，避免交叉感染［8］。患者用过的被服、衣物均给予500 mg/L有效氯充分浸泡30分钟后送洗；患者用过的生活用品及医疗垃圾均给于双层黄色垃圾袋盛装，严格按医疗废弃物处理；床单及病房环境每天500 mg/L含氯消毒剂擦拭，早晚各一次；患者使用的便盆、马桶用后及时给予用500 mg/L含氯消毒剂进行浸泡刷洗。

3 小 结

院内发生艰难梭菌感染不仅增加患者的费用，也延长患者住院时间，严重者甚至威胁患者生命，因此，如何降低艰难梭菌感染率应越来越受到重视，及早做出诊断、积极治疗，可以缩短疗程，促进患者康复。在护理上，加强医护人员对艰难梭菌感染相关性腹泻的认识及护理意识，加强对腹泻的观察、大便标本的正确采集、正确的给药、严格落实消毒隔离措施及有效的患者心理疏导，促进患者顺利康复，也避免了科内暴发流行。