金华医保支付“病组点数法”盘点

文／本刊记者 曹凯

2016年医保年度，金华医保基金支出增长率7.11%，低于预期的7.5%；金华市区住院患者均次医疗费用从9741元降到9571元。

2017年12月，《金华医保病组点数法支付方式改革评估报告》（以下简称《评估报告》）由清华大学中国医疗服务治理研究中心杨燕绥教授团队发布。《评估报告》中提到上述一系列改革绩效数据。

《评估报告》提及的此次医保支付方式改革始于2016年7月。当时，金华在市区选择7家医院，在住院服务上探索“病组点数法”支付方式改革。《中国医院院长》也曾于2017年5月报道过。

金华市社会保险事业管理局副局长邵宁军指出，“这7家服务总量占市区住院服务总量接近85%”。

他强调指出，金华的医保支付改革继续坚持总额预算，主要通过控制基金支出增长率水平来进行，同时也坚持“结余合理留用，超支合理分担”。不过，金华的总额预算并不是把额度直接分配给医院，而是区域的总额预算。

金华医保支付改革的一个亮点就是，住院服务支付引入按疾病诊断相关分组（DRG）支付。同时，金华医保多种支付方式并存：长期慢性病按床日付费，复杂住院病例通过特病单议参照项目方式付费。

除此之外，邵宁军还特别指出，金华医保支付改革还引入点数法，把医疗服务价值以点数来计量，到年底根据基金预算总额和服务总点数来确定点数的实际价值；医保每个月给医院拨付月度预付，年底按实际服务的总点数价值进行费用清算，最终核定医保支付。

2016年中医保支付改革启动时，金华医保与医院协商，确定住院基金支出增长率为7.5%，“与上年GDP发展水平相当”。同时，医保与医院经过6个月协商，将18个月21万余住院患者病例划分595个疾病分组，实现住院病种全覆盖。

经过一年的运行，邵宁军指出，在595个疾病分组中，432个病组费用下降或持平，占总费用的82.7%；154个病组费用合理上升，占费用的17.3%。据金华医保部门分析，“上升的病组主要有三类：第一类为低难度低费用病组因人力成本的上升而同步上升，第二类为二级医院服务能力提升，病组难度增加其费用相应提高，第三类为原费用较高病组可能存在分解住院现象，原病组费用失真，现因分解住院现象得到有效治理，病组费用反映真实成本而上升”。

《评估报告》则指出，金华医保支付改革在宏观上初步建立了医保基金预算与合理增长的调控机制，实现区域医保基金支出合理增长。金华医保基金流向趋于合理，二级医疗机构服务量增速和收入增速均快于三级医疗机构，出现合理接诊的趋势。

参保人也从中获益。2016医保年度，金华市区就医人员均次住院费用为9546元，比前一年下降170元，处于近4年最低水平。其中，金华市中心医院全部病组均次费用同比下降241元，获得结余留用收益147万元。

金华医保部门透露，2017年7月开始的新医保年度，市区45家住院医疗机构全面开展“病组点数法”医保支付方式改革，计划从2018年起，改革在金华全市所有医疗机构全面推行。

而且，金华医保2017医保年度将病组划分得更加精细化，病组数已达到628个组。