基于医疗质量和医疗费用博弈中医院医保管理要点分析

于国玲

伴随国家社会经济及人民生活水平的显著改善，本国人民在医疗技术方面的要求日益提升。近年来，随着医疗卫生事业的深化改革，全民医疗保险也得到了相应的推进，已经成为本国医疗保险相关制度改革阶段的一个关键环节[1]。对于定点医疗单位来说，在开展医疗服务的过程中，不仅要求切实履行有关医疗职责，还需承担在救治患者过程中的基本责任。此外，在临床实践中仍需履行医疗保险政策，注重对医疗费用的控制。从目前情况来看，不少医疗保险机构的有关人员受多种因素制约，致使医院的监管不能有效开展。所以，将医疗质量和医疗费用两方面合并分析很有必要。本研究主要探讨医疗质量与医疗费用博弈中医院医保管理的要点。

1 医院医保管理的突出作用

一般而言，不同的医疗保险模式或政策能形成有差异性的激励机制，导致出现有差别的医疗具体行为，进而引起医疗服务利用方面的差异[2]。因此，科学合理的医疗保险政策能在较大程度上预防定点医疗单位对经济利益的片面盲目追逐，同时降低管理难度，对全体医务人员的操作行为予以严格的规范。医务工作者的行为反过来对医疗质量与医疗费

用有直接的影响。因此，一旦医疗保险政策对医务人员的具体行为产生一定的影响后，该影响会以直接或间接的方式反映到医疗质量与医疗费用上。医保管理部门以国家医疗保险政策为准绳，充分调动自身积极性，在实践中不断探寻创新的管理方法，确立管理方法要领，真正实现与医保经办部门建立长效的协商机制，同时积极配合医院的临床各科室工作，提升医疗行为的整体质量，降低医疗费用[3]。在此过程中，医保管理部门要保持与医疗保险中心的合作交流，将本院的特色经营理念、服务能力、医疗技术等综合情况广为传播，以期获得各方面的评价及支持，并在此过程中建立持久的协商机制，便于提升医疗质量，控制医疗费用支出，形成医疗保险和医院稳定发展的双赢局面。随着医疗保险改革进入“深水区”，就医患者中参保人数逐渐扩大，参保类型也逐渐增多，这就要求医院的医保管理由传统的粗放型向更为科学的集约型转换。医保管理水平的高低将对医疗保险中心及参保患者的利益产生直接影响。

2 医疗保险中心的管理要点

2.1 深入确立定期的沟通体制医疗保险机构和定点医院之间的矛盾集中点通常在于服务质量的提升以及医疗费用的掌控方面。因此，促进双方形成共识、平抑矛盾点是需要首先解决的问题。形成长久有效的沟通渠道是实现医疗保险单位和定点医院之间交流的基础，也是其他工作得以开展的前提条件。医疗保险单位和定点医院之间进行长效沟通及对话机制是促进双方发生良性互动的重要枢纽[4]。经过长期及稳定的信息共享与沟通，可显著降低因交流不畅引发冲突或错位的风险，双方的工作也将会在良性与高效的互动过程中平稳开展。在医院切实履行与医疗保险单位鉴定的各种服务条款时，往往会遇到一些实际问题。例如，当医保办有关人员对相关政策的理解存有疑问或医院在面对患者时，从患者口中知晓其对医疗保险政策的意见及报销中的问题，就要求医院将所收集到的问题进行汇总，并积极与医疗保险机构开展深入的沟通，发现具体的症结。在积极询问探讨后，充分吸收患者合理的意见及建议，有效掌握、执行政策，实现精细化的管理模式，从根本上提升医院的服务水平。

2.2 确立长效的谈判机制谈判机制被看作是现有市场经济体制下多个主体之间一种有意义的交易方式，在保证公平及提升效益中扮演着重要的角色。医疗保险经办单位和定点医疗机构是医疗保险实施环节中的两个不同主体，需要按照有关规定，统筹规划医疗保险服务质量、价格、费用结算等方面的内容[5]。为了形成合作共赢的局面，需要通过相互间的沟通协商形成有效的谈判原则、程序及其具体的谈判方式等。通过确立及完善谈判机制，达到提升医保管理服务效率及水平的目的，控制管理成本，优化升级运行体系，使医疗服务资源得到合理的配制。此外，进一步发挥医疗保险对服务及相关费用的监督管理作用，提升医疗服务的整体质量，控制医疗费用的上涨，一定程度上缓解患者目前看病难、看病贵的状况[6]。在开展谈判前，要先行对需要纳入到谈判中的内容进行设定。作为一种控制供方行为的常用手段，支付方式的差异通常会对供方的具体行为产生较大的影响，不少学者均对该类问题做过深入分析，并总结出了相关结论。医务工作者的具体行为和医疗质量及医疗费用有密切的联系，一旦支付方式对医务工作者造成影响时，该影响最终会反映到医疗质量及费用上。因此，一种科学的方式既能有效控制医疗费用的上涨幅度，又能调动定点医疗单位的积极性，提升其服务效率，确保医疗保险与医疗服务健康稳定地发展[7]。所以，医疗保险经办单位和医疗机构开展谈判的主要内容为费用的具体支付方式。医疗保险经办单位向相关医疗机构购买的服务是以整体购买形式体现的，费用的支付为整体支付。但依照项目付费的方式仍是单项购买和单项付费，未能达到整体购买。单纯的依项目付费是一种被动支付，并不是在积极谈判下的团购。所以，医疗保险谈判需明确预付制付费方式，最基本要经过谈判规定总额预算下按项目付费及按人头付费。在此基础上，可展开对具体支付标准的谈判。以疾病分类、分级为基础确立医疗保险付费标准。另外，谈判还应包含服务质量。这点要求医疗单位保证提供一定的服务质量，它是医疗保险经办单位履行维护参保人利益的集中体现。在实际工作中，如果缺少对服务质量的规定及制约，医疗机构就可能只考虑自身的最大经济利益，却牺牲了服务质量，不利于医保管理水平的提高。

3 临床各科室的相关管理办法

3.1 切实做好临床各科室的宣传指导工作医院医保科要加强自身对相关医疗保险政策的学习研究，并做到融会贯通。在此基础上，医保科通过宣讲、授课、宣传栏、分发小手册等方法将各种最新的医疗保险政策传输到临床各科室。然后，由医保科向业务科室开展医疗价格政策的宣传，尤其是要注重调节新项目、新技术及费用支付、价格控制之间的关系。一方面积极支持相关业务科室不断学习和应用新项目及新技术，另一方面则要对每个实施环节进行严格把控，有效发挥价格管理在医疗整体服务中的监督控制作用。医疗保险制度的有效实施，需要全体医务工作人员积极转变自身观念，加强对医疗保险政策的认识及领悟，同时还需树立新的费用观念。为提升医院各科室工作人员医疗保险政策的培训力度，加强医保管理工作，在一般培训方式的基础上，拓展信息化程度，将院内网络平台增设医保管理的专栏[8]。医保办按时将医保管理的相关措施、统计报表等资料传输到专栏中，使各科室的医务人员均能深入学习和研究，为落实医疗保险政策打下坚实的基础。

3.2 深入到病区一线，对医疗保险政策的落实情况进行详细考查医保科工作人员树立责任意识，定期或不定期深入到病区一线进行巡查并探访患者及其家属，对患者及家属对医疗保险政策的相关意见及建议详细记录并整理。统计患者对医疗保险工作实施的满意情况，并将该项结果反馈到各病房的护士长或科主任，调动科室全体医务人员共同完善整改并采取必要措施监督其落实的具体情况。

3.3 成立医疗保险联络员小组为了进一步落实医疗保险政策在各科室建设发展中的作用，在临床和医保有关科室成立医疗保险联络员小组。从不同临床科室中选择一名有责任心的医师及护士作为该科室的医疗保险联络组长。经过相互协商制订医疗保险联络员的具体职责与其他义务。医疗保险联络小组主要负责各科室医疗保险政策的宣传、培训等，对常规医疗工作中出现的医疗保险问题答疑解惑，同时对本科室中参保患者的检查、用药情况进行定期监督，帮助其科学实施医疗保险政策。

3.4 对医疗保险基金的使用状态开展实时监控医疗保险基金的使用及医疗保险政策的执行均是依靠各临床科室才能保证顺利实施。在此过程中，医保科起到监督、引导和敦促的作用。为确保贯彻执行医疗保险的有关政策，对医疗保险统筹基金进行合理使用，医院医保科需确立一整套有效的医疗保险拒付监控系统，对医疗保险拒付的有关项目和不能支付的详细原因开展分析及调查，依照科室、患者等方法将拒付项目进行统计、分类，并将归纳出的拒付因素与各临床科室进行配对，作为绩效考核的一部分，不断探寻避免医疗保险拒付的策略，有效规范临床医师的具体医疗行为。

3.5 定期组织开展医疗保险专题专项会议医院医保办的相关人员与各科室部门的医疗保险联络员保持密切的联系，每月定期组织开展一次或两次医疗保险专题专项会议，对医疗保险的新政策、新法规进行仔细讲解，对上月在医疗保险实际工作中出现的问题，尤其是拒付纠错以后的状况进行深入的研究和探讨，并以此为基础提出相应的改进办法。

4 结束语

伴随医疗卫生体制的深化改革，深入推进全民医疗保险已经成为我国医疗保险制度改革中的最重要环节。定点医疗单位作为医疗服务项目的供给方，不仅需要保证医疗质量，提升医疗服务的整体水平，还需切实履行医疗保险政策，并对医疗相关费用进行严格控制。随着医疗保险事业的快速发展，医保管理在医院管理中的作用越发明显。这就要求医保管理部门认真研讨管理要点，最大程度发挥医保科的职能作用，落实医疗保险政策的相关规定，以期在为参保患者提供优质医疗服务的同时，合理调控医疗费用，抑制医疗费用的过快增加，确保医、保、患三者的健康发展。在复杂多变的医疗改革过程中，开展积极的医保管理工作需要所有职工的共同努力。面对新的挑战，作为医疗保险定点医院，应不断转变经营的理念，深入学习，加强制度建设，方可确保医院的医保管理能快速高效的运行，使医院在新医改的大背景下不断创新发展，从根本上提升医保管理的水平。

[1]赖晓琼.医疗质量和医疗费用博弈中医院医保管理要点探讨[J].临床医药文献电子杂志,2015,2(27):5751-5751.

[2]田昕,梁丽,辛有清.公立医院付费制度改革对医疗质量管理的影响探讨[J].中国医院管理,2015,35(5):4-6.

[3]姚云花.浅析医疗质量管理考核在医院持续质量改进中的作用[J].临床医药文献电子杂志,2017,4(36):7107-7107.

[4]张淑云.浅谈如何通过医保管理提升医疗质量[J].临床医药文献电子杂志,2016,3(30):5919-5920.

[5]邵蓉,唐吉锋,施孝金,等.总额预付制下医保费用管理措施对医疗服务行为影响[J].中国医院管理,2016,36(7):19-22.

[6]刘畅,杨云滨.基层医院的病例分型及其医疗费用分析[J].中国临床药理学杂志,2016,32(12):1142-1143.

[7]王淑慧,杨翼帆,杨凡,等.医改大环境下对于医院医保管理新模式的探索[J].中国卫生标准管理,2017,8(13):33-34.

[8]李静.定点医院医保管理存在的问题和对策[J].中华医学信息导报,2015,30(2):18-18.