中西医结合神经病学临床教学的体会※

施 扬 王 欣 侍鑫杰 徐 川 陆玲丹 金 燕 陆征宇

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院神经内科，上海 200437）

中西医结合神经病学是以中西医并重、突出中西医结合为特色的临床学科。该学科涵盖西医和中医这两条主线，既要求掌握神经系统各种疾病的病因、症状体征、诊断、鉴别诊断和治疗，同时要求对每种疾病基于中医基础理论从辨证、用药、选方以及针灸治疗的取穴、针法各方面解决临床实际问题。

神经病学概念抽象，是一门专业性极强的临床二级学科，该学科专业性强，内容复杂抽象难懂，临床病种繁多、病情多变，临床诊断思维方式特别，已是医学生学习的难点。中西医结合神经病学更要求掌握传统医学和现代医学治疗神经系统常见病的两套方法，培养医学生运用中西医结合的方法治疗神经系统疾病的思路，提高中医辨证与西医辨病相结合的能力，更是难上加难。因此，在中西医结合神经病学的课程学习中，一些医学生中产生了恐惧和焦虑情绪。在中西医结合神经病学的临床教学中如何优化教学方法，发掘有效的辅助教学手段，使课堂学习与自主学习相结合，增加医学生的学习兴趣，充分调动学习积极性并发挥主观能动性，更好地实现教学目标，是医学临床教师面临的新挑战。为了收获更好的教学效果，我们需要在中西医结合神经病学临床教学中持续改进教学方法。

1 规范临床教学查房的开展和组织

临床教学查房是临床带教老师带领实习医师和其他各级医师，对特定病例进行以向接受医学教育者传授知识和解决患者基本问题为目的的一项重要临床教学活动，规范教学查房活动，对医学生临床知识的学习和思维培养具有重要作用[1]。通过教学查房，可以解决医学生理论知识与临床实践相结合的问题，培养医学生熟悉临床工作的基本程序，掌握诊断、治疗疾病的基本技能，是培养严谨临床思维的重要手段和有效方法。

在课堂上教授神经内科疾病时，大多按照课本进行按部就班的教学；但是在临床带教时，神经内科住院患者所患疾病往往不完全符合课本上列出的病种，而更可能是数个系统疾病的综合，其病史、症状和体征极为复杂。通过教学查房，临床带教老师结合实际病人，不放过病史、体征和实验室检查结果中的任何蛛丝马迹，层层分析，运用中西医临床知识，加强神经内科疾病诊疗技巧的培训，提高了学生对中西医结合治疗神经内科疾病的兴趣。同时，通过对学生进行中医辨证与西医辨病结合思路的训练。

2 丰富临床教学内容和形式

采用多样化教学模式充分调动学生的学习兴趣，促使学生对理论知识重点难点的领会，为今后正式进入临床打下夯实的基础。

运用PBL引导学生在学习的过程中通过相互讨论、查阅文献资料等方法解决问题，该教学方法能够充分调动和发挥学生的积极性和主动性，激发学生探索神经病学知识的欲望和兴趣，从而达到授之以鱼不如授之以渔的效果。在中西医结合神经病学的教学中，我们对神经内科的常见疾病，例如脑血管病（中风）、癫痫（痫证）等，多采用PBL教学法。基于大部分学生对常见疾病的理论知识已经具有一定的掌握度，我们采用问题式学习法，层层深入，讨论如何解决临床上遇到的诸多问题[2]。

CBL教学法，通过真实病例的示教学习，将病例逐层剖析，在病史收集、整理、分析过程中引导学生运用已经掌握的理论知识联系临床实践，同时在教师总结指导下发现学习中的不足与遗漏，从而加深对神经系统疾病的感性认识，不断提高医学生的临床技能。当然，CBL教学病例的选择需要遵循由简到繁、由易到难，循序渐进，不断深化和提高的原则，以适应初学者的理论与理解能力。在中西医结合神经病学的教学中，我们对神经内科的疑难疾病，例如帕金森病（颤证）等，多采用CBL教学法。大部分学生对疑难疾病缺乏认知度，我们则采用典型病例进行示教，让学生们能更加直观地学习[2]。

TBL教学法提倡进行课前预习和预习测试，并在老师的指导下开展小组讨论，以促进学生利用小组资源进行自主学习。神经病学是一门与基础医学存在密切联系的临床学科，需要学生在接触临床前将神经解剖神经生理等基础知识重新巩固，并将其与临床案例相联系。TBL教学模式着力调动学生主动学习的积极性、提高学生分析和解决问题的能力、培养学生自学和终生学习的能力，是适应当今医学教育革新的教学模式[3]。

教学有法，教无定法，贵在得法。临床带教老师应灵活组织并选用各类教学方法，从而达到最佳授课效果。

3 激发学生学习兴趣和热情

在教学过程中给学生简单介绍一些与课堂知识相关的医学史知识往往会产生非常好的效果，医学史中凝聚着历代神经病学家心血和贡献。同时结合我们自己教学中的实践和经验教训，我们将神经病学相关的医学史知识引入到教学活动中，既培养了医学生的学习兴趣，又能很好地端正学生的学习态度。让医学生在感受生命价值的同时体验医务工作者对生命的珍重和关怀，建立人文精神在医学事业中的重要性，形成了个性化专业化的神经病学教学模式[4]。

多媒体可以为教学活动提供诸多优势和便捷之处，在多媒体教学中，学生受到的刺激由单一听觉路径变为视听联合路径，达到手、眼、耳、脑并用的效果 ，可激发学生的学习兴趣和热情。在本科室中，按照教学目标的要求，进行科学合理的设计安排，应用计算机教学课件，配合活跃教学方法，综合利用声音、图像、文字、模拟动画等多种方式，定期举办学术讲座，既兼顾神经系统基础知识的巩固加强，又联系最新相关领域的进展，为包括实习医师在内的各个层次医务工作者提供继续学习的机会。使用图片编辑、影像资料、解剖图谱等素材制作生动展示，提升学习兴趣，激发专业热情[5]。

现代医学模式的发展对临床教学提出了更高的要求和挑战，在新形势和环境下需要我们不断改进教学方法，探索教学途径。在中西医结合神经病学的临床教学过程中，应高度重视学生临床思维的训练，使学生勤于思考、善于思考，注重自主学习和终生学习能力的培养，使其知识和能力更多地来自临床实践和自我拓展，切实培养出高质量的中西医结合神经病学临床工作者。

4 加强医患沟通能力的培养

随着医患关系的发展，社会人的自我意识越来越强，医患沟通能力的培养在当今社会医患矛盾尖锐的背景下迫切需要系统地学习和培养。医学生过度依赖教学模型，将书本理论知识运用的能力尚显不足。这就要求我们在临床教学中注重引导学生向救死扶伤的临床医生的角色转换，帮助学生从“我是一名学生，我来学习什么”到“我是一名医生，我为患者解决什么问题”的思想转变。带教的为人师表、医者仁心将会对学生产生潜移默化的影响。医患沟通是一门艺术，如何接触病人是成为一名合格医生开展治病救人的第一步，只有充分获得患者及患者家属的信任，才能顺利开展临床工作。疾病本身充满不确定性和复杂性，而人性的弱点也需要医生的面对并帮助病人去克服，除了良好的专业素养，更多的是医学人文精神，合理的医患沟通也是对医学生逻辑思维能力和口头表达能力的锻炼，在临床教学中应在早期即注重医学生此方面的培养。由于中西医结合神经病学的特殊性，在诊断和治疗上以医方为主导，通过多种途径交流，引导患者科学的面对疾病。

入科教育时强调医患沟通的重要性，教导实习生主动与病人及其家属沟通，选择恰当的沟通方式，把医患矛盾风险降到最低，使实习生领悟到良好医患沟通能力的重要性。根据中西医结合神经病学疾病的特点，向学生详细介绍病情告知、特殊诊疗注意事项、临床诊断及预后判断，如何进行有效和充分的沟通，特别是对危重病人家属。描述病情时，强调语言表达的科学性、准确性、严谨性、逻辑性等，便于病人清楚了解病情、配合治疗，从而提高治疗效果。由于刚开始接触临床的实习同学大多经验不足，准备不充分，在面对患者时难免信心不足，沟通交流不到位。这就需要临床老师在一旁悉心教导，可先为学生理清所需与病人要交待的问题和叙述思路，然后鼓励学生与患者沟通，最后再由带教行补充说明。深入病房加强患者交流，提高医患沟通能力，从而逐渐成为“我是一名医生，我可以给你帮助”。

5 注重临床基本技能的训练

临床基本操作和体格检查对中西医结合神经病学的定位、定性和病因诊断有重要意义。比如神经科疾病定性的“Midnights”原则，“Midnight”这个单词在神经科大有用处，根据神经科疾病九大病因将其进行对应和拆分，再多加一个“s”，即可得出神经科疾病九大病因的汇总，这在临床的定性诊断分析中非常方便易行。“Midnights”原则：M（metablism，代谢性）；I（inflammation，炎症）；D（degeneration，变性）；N（neoplasm，肿瘤）；I(infection，感染)；G(gland，腺体，内分泌)；H(hereditary，遗传)；T(toxication，中毒/trauma，外伤)；S(stroke，卒中)。记住“Midnights”原则，可以针对临床实际病例轻松进行病因大类的排除鉴别诊断，完成对疾病的“收缩圈”过程，既可保证定性分析顺利成章，又能避免在病因推导上的遗漏。可以说定性的“收缩圈”是指导思想，而“Midnights”则是贯彻该指导思想的载体。

虽然随着科学技术的发展，辅助检查的手段越来越多，大大提高了临床诊断水平，但任何辅助检查都有其局限性，只是“辅助”而已，不能代替体格检查和基本操作。医学生经过亲自实践后能加深对于书本理论知识的理解，比单纯口头传授和课堂教学能留下更为深刻的印象。通过让学生亲身实践床旁的病史采集、体格检查和技能操作可以锻炼学生综合分析疾病全面看待问题的能力。在我们临床教学中，可以适度鼓励学生积极利用床旁机会开展系统规范的查体、神经系统量表评估、上级医生指导下的腰椎穿刺等活动。

现代医学模式的发展对临床教学提出了更高的要求和挑战，在新形势和环境下需要我们不断改进教学方法，探索教学途径。在中西医结合神经病学的临床教学过程中，应高度重视学生临床思维的训练，为其日后成长为一名合格优秀的临床医生从心理和技能两方面奠定基础。

[1]胡吉富，赵建勤，罗志勇.规范临床教学查房提高实践教学质量[J].大理学院学报，2007，6(12):66-68.

[2]陆征宇，陆玲丹，施扬，等.混合教学模式在中西医结合神经病学临床教学中的思考[J].中国中医药现代远程教育，2016，14(24):7-9.

[3]徐耑，孔岩，曹碧茵.浅谈几种教学模式在神经病学临床见习中的应用[J].教育现代化，2016，3(38):206-207.

[4]刘占东.神经病学教学中提高学生学习兴趣的方法探究[J].医学信息，2016，29(30):11-12.

[5]田仰华.浅谈神经病学临床教学的思维训练[J].药物与人，2014，27(4):71.