中医药治疗隐源性肝硬化验案1则

徐国良

（广东省佛山市高明区中医院内二科，广东 佛山 528500）

隐源性肝硬化在临床上约占5%～10%，是指[1]病史不详，组织病理辨认困难、缺乏特异性的诊断标准等原因未能查出病因的肝硬化，其可能的病因包括营养不良、血吸虫病、肉芽肿性肝损、感染以及代谢性疾病等。本病起病时可无临床症状，病情逐渐发展至肝硬化，则出现肝功能减退及门静脉高压症，常见症状有身目黄染、尿黄、乏力、纳差、腹胀、恶心呕吐、发热、出血倾向、女性化及性功能减退等，后期可出现上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、肝肺综合征、原发性肝癌、门静脉血栓等并发症。对此，西医上没有明确而有效的治疗方法，主要以一般对症支持及保肝降酶、利尿及针对并发症的治疗。总的来说，是以缓解症状、消除腹水、改善肝功能及减轻肝纤维化为目标。中医虽没有肝硬化的病名，但根据其病因病机及临床表现，可辨病为“积聚”“臌胀”“肝积”范畴。本病形成与肝脾肾功能失调离不开关系。肝藏血，主疏泄，脾为后天之本，脾统血主健运，肾为先天之本，藏真阴而寓元阳。脾健运，肝疏泄均有赖于肾气的鼓动和肾阳的温煦。肝脏功能失调，肝气郁结，脉络瘀阻，或肝木克脾土，脾失健运，或肝病及肾，引起肝肾阴虚，病久肾阴阳两虚，导致气滞、血瘀、水停等，结聚于腹，发为肝积。肝积通过中医辨证论治，根据病情虚实标本的不同，处以不同方药，往往能取得不错的疗效。实证以气滞、血瘀、水停的偏盛，采用行气利水、活血化瘀之法；虚证以扶正为主，以健脾理气、补肝益肾为主，随证兼以祛邪。

肝主疏泄，脾为气机升降的枢纽，因此肝和脾在生理病理上互相影响。肝木疏土，助脾运化，脾土营木，是肝之疏泄。《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行，合于四时五月在阴阳，揆度以为常。”在《血证论》[2]中提到“木之性，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。由此可知，肝脾在生理和病理上相互影响，且脾为后天之本，因此在治疗肝病时需注重肝脾同治。张仲景在《金匮要略》[3]中也提到：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。肝属木，脾属土，两者存在木克土的关系，肝木太过或不及均累及脾土，进一步说明肝脾同治的重要性，脾气健旺则肝病不能蔓延和传变。另外，在五行上肝属木，肾属水，水生木，肾是肝之母，肝为肾之子，因此肝肾之间精血同源，藏泻有度，互根互用。肝脏秉风木而寄相火，下连肾水为乙癸同源，上接心火成子母相应，治疗肝病时应注意补肾。《医宗必读》[6]中有云：“东方之木，虚不可补，补肾即补肝。肾阴足则水调木荣，肝得充养则条达生其病可愈”。

案 夏某某，女，73岁。住院号：554242，初诊时间：2013年11月11日。主诉：身目黄染、尿黄、乏力、纳差2年。现病史：患者2年前无明显诱因出现身目黄染、尿黄、乏力、纳差，无皮肤瘙痒，无解灰白便，当时查肝功：ALB 27.8 g/L，GLB47 g/L，TBIL 50 μmol/L，B超提示肝硬化，脾大。于2012年12月在中山市博爱医院治疗，予护肝药物口服治疗，症状和体征未见改善。2013年2月在广州市南方医院住院诊断为隐源性肝硬化失代偿期，经系统治疗后，患者仍有低蛋白血症，总胆红素轻度升高，为求中医治疗，遂来诊。症见：身目黄染，尿黄，纳差，多食则腹胀，易疲倦乏力，烦躁易怒，怕冷，少许忧郁，胃纳睡眠尚可。舌质淡红、苔薄黄，双尺脉偏浮。查肝功：ALT 50.3 U/L，AST 40 U/L，ALB 30.86 g/L，TBIL 47.6 μmol/L，DBIL 26.3 μmol/L，IBIL 21.3 μmol/L。西医诊断：隐源性肝硬化失代偿期低蛋白血症。诊断：肝积（肾阴阳两虚，肝郁脾虚）。治则：疏肝健脾，双补肾阴阳。处方：茯苓四逆汤合柴芍六君子汤，如下：茵陈30 g，桂枝10 g，猪苓10 g，泽泻10 g，茯苓10 g，炒白术10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，红参10 g，炙甘草10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，炮附片20 g（先煎）。共30剂。

2014年2 月14日二诊：服上药后身目发黄、尿黄消失，精神明显好转，怕冷症状减轻，纳食正常，复查肝功：ALT 43 U/L，AST、TBIL、ALB正常，中药有效，续予茯苓四逆汤合柴芍六君子汤巩固治疗，共30剂。

2014年3 月11日在中山市医院复查，验血示白蛋白38.9 g/L、球蛋白42.1 g/L，总胆红素26.3 μmol/L，舌质淡红，苔薄黄，脉双尺略浮。效不更方，续进30剂。

2014年7月4日三诊：药后诸症消失，复查肝功能指标均正常，舌脉如前，效不更方。其后五年随访期间，患者病情稳定，定期复查肝功均正常。

讨论：本病案中患者有身目发黄、尿黄、黄色晦暗、乏力、纳差等症状，舌质淡红、苔薄黄、双尺脉偏浮，四诊合参，中医辨病为肝积，辨证为肾阴阳两虚，肝郁脾虚。《金匮要略》[5]中提到：“治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦人心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛；心火气盛，则伤肺，肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈；此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。”本段是根据五脏相生相克及整体论治的观念出发，提出治肝病时应实脾。肝属木，脾属土，五行学说里面，肝木克脾土，肝病时可累及脾，且李东垣[3]在《脾胃论》中有“内伤脾胃，百病由生”之说，说明了脾胃是机体正常生命活动的基础，也是百病变化之根源。故治疗时应从整体出发，实脾以防治肝病传变，故临床上常用抑木培土法，调理脾胃或肝脾同治。患者纳差多食则胀，表明有脾气虚，同时有少许忧郁，表明存在肝气郁结，故选用疏肝健脾的柴芍六君子汤，此方中党参、白术、茯苓、甘草为四君子汤组成，重在健脾益气渗湿，为脾虚基础方；柴胡、白芍二者配伍，一散一收，重在疏肝柔肝；陈皮、法半夏配伍和胃理气。另《金匮要略》[5]云：“尺脉浮为伤肾”，怕冷表明有肾阳虚，阴黄而有肾阳虚，故选用茵陈术附汤，左尺脉主肾阴，右尺脉主肾阳，且有怕冷，易烦躁之症状，故选用肾阴阳俱补的茯苓四逆汤。茯苓四逆汤由四逆汤加茯苓、人参组成，四逆汤可回阳救逆，加人参益气生津，扶正固本，补心、肾、脾三阳得回而固本，阳复则阴生。方中炮附片为君药，辛甘大热，走而不守，能温肾壮阳以祛寒救逆，并能通行十二经，振奋一身阳气；干姜辛温，守而不走，与炮附片相配，增强回阳救逆之功；甘草甘缓，温养阳气，缓和姜附燥热之性；重用茯苓，甘淡健脾渗湿，使寒湿之邪得姜附之温阳而从小便利之，黄疸亦可从小便而退，且茯苓能安神定志，除烦宁心，故能平复患者烦躁之心。两方合用，起疏肝健脾、双补肾阴阳之功，药证相应，故能取得良好的疗效。

临床上，肝积的治则多以健脾理气、活血化瘀为主，佐以扶正、软坚散结。本病例中，以疏肝健脾、双补肾阴阳为主，选用茯苓、白术、党参等健脾理气药物以及炮附片、干姜温阳补肾，没有选用龟甲、鳖甲之类的软坚散结之药以及莪术、三棱、丹参等活血化瘀之药，而患者症状、体征、实验室指标却逐渐恢复正常，说明辨证地施治，个体化治疗为关键，做到治病求本，“谨察阴阳之所在而调之，以平为期”。