1例植入性凶险型前置胎盘剖宫产病人的围术期护理

凶险型前置胎盘最早由国外学者Chattopadhyay等[1]提出：指上次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者，其胎盘植入发生率较高(30%～50%)，出现产后出血等并发症可能性较大[2-3]，居我国孕产妇死亡原因之首[4]。我院于2016年2月5日收治1例植入性凶险型前置胎盘剖宫产病人，经多科协作，预见性处理，精心配合，产妇顺利分娩，母子平安,现介绍如下。

1 临床资料

病人，女，36岁，主诉停经36+3周，因阴道不规则出血于2016年2月5日收治我院，2012年因胎膜早破行剖宫产分娩1足月儿。病人末次月经为2015年5月23日，预产期2016年3月2日。产前专科检查：宫高36 cm，腹围120 cm，胎儿估计体重3 700 g，胎心140/min,胎位左枕前；高危评分：凶险型前置胎盘20分，胎盘植入评分20分，瘢痕子宫评分10分；血常规：正常；尿常规：蛋白质弱阳性，潜血(+++),余正常；血凝分析：基本正常；心电图：轻度ST段改变；B超提示：中央性前置胎盘，胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘中央厚约59 mm，Ⅰ级成熟，胎盘前缘与子宫肌壁分界不清，未见明显肌壁回声，提示胎盘植入可能，胎儿双顶径96 mm，头位，脐带绕颈1周可能；磁共振提示：晚孕，中央型前置胎盘，考虑胎盘植入可能；乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、梅毒螺旋体均阴性；血型：O型，Rh阳性。初步诊断：①孕2产1，孕36+3周，胎位左枕前；②凶险型前置胎盘；③胎盘植入；④瘢痕子宫；⑤脐带绕颈。经多科联合会诊讨论，认为有手术指证，决定剖宫取胎，结束妊娠。病人2016年2月10日于介入室行局部麻醉后经Seldinger技术股动脉穿刺，放置2根40 mm×6 mm球囊导管至双侧髂内动脉主干内，并经造影证实在位后局部包扎送至手术室。产妇先于局部麻醉下行剖宫产，术中见子宫下段形成差，表面血管丰富、迂曲、充盈，膀胱粘连于子宫下段。于子宫下段血管较少部位避开胎盘附着处切开子宫，见羊水清，约1 000 mL。胎儿左枕前位，按头位机转，顺利娩出足月男婴。胎儿娩出后产妇立即改为全身麻醉，以1.5 mL生理盐水充盈球囊，暂时阻断双侧髂内动脉。检查见胎盘附着于子宫后壁，完全覆盖宫颈及下段前壁。人工剥离胎盘，其间子宫体后壁及下段前壁胎盘粘连易于剥离，子宫颈附着胎盘致密粘连剥离困难，部分致密粘连于宫颈后壁胎盘剥离时大量出血，球囊注水压迫髂内动脉效果欠佳，遂行次全子宫切除术。术中产妇出血量约3 000 mL，尿量1 300 mL，快速补液1 000 mL，输注成分血及血浆共1 800 mL，产妇病情趋于平稳，术后带管入重症监护室(ICU)监护。新生儿娩出后哭声不畅，呼吸急促，口周发绀，自主呼吸弱，肌张力无，Apgar评分5分，随经吸氧、吸除口腔分泌物后气管插管、皮下注射纳洛酮处理，5 min后Apgar评分7分。后由院内转运车转运至新生儿监护病房进一步诊治。

2 术前准备

2.1 术前访视

①接到通知后，巡回护士首先电脑查阅病人基本信息，了解病情后至病房进行术前访视。需向病人介绍手术室环境，告诉病人手术过程会全程陪伴；前置胎盘常常无诱因出现阴道反复出血现象，易引起产妇紧张、焦虑、恐慌及对自身及胎儿安危的忧虑，需为产妇提供倾诉环境和机会，鼓励产妇说出心中顾虑，向其解释原因，告知其处理方案，获得理解与配合；当今信息资讯十分发达，产妇常会借助网络对自身疾病获得一定了解，但由于专业知识不足、认知能力差异，病人对疾病认知存在一定偏差，可通过向产妇介绍医院先进的医疗水平，高端的仪器设备，主治医生高超的技术水平及成功案例，树立产妇战胜疾病的信心，增加产妇安全感。②参与术前讨论，配合医生向产妇及家属解释术前注意事项、治疗经过及主动配合的重要性，取得产妇及家属积极配合，以良好心态迎接手术；评估产妇血管情况，为浅静脉留置针预先选定留置部位。

2.2 物品准备

①准备新生儿辐射台并配备新生儿抢救器材，如气管导管、喉镜、氧气管、呼吸气囊、一次性吸痰管、1 mL注射器等。②产妇病情危重，随时有大出血可能，需准备较为宽敞的手术间，配备暖风机和电子温液仪；备抢救车和急救药品，保证仪器功能完好，处于备用状态；检查手术间备用物品，保证药品数量充足，仪器设备性能完好。

2.3 人员准备

①植入性凶险型前置胎盘术中出血量大，短时间内可导致病人休克，病情变化迅速，手术室需安排1名有一定工作经验、配合熟练的护士担任器械护士，安排2名年资较高、有丰富临床经验的护士共同合作，负责巡回配合，其中1名护士主要负责产妇，另1名护士主要负责新生儿。②产妇距预产期尚有1个月，剖宫产前新生儿科医生需提前到手术室准备实施新生儿救治，新生儿科护士需提前于病房准备新生儿接收、监护。③根据产妇胎盘植入情况，泌尿科、介入科、麻醉科、重症监护室、普外科医生需到手术室准备参与抢救。④手术室护士工作站需安排1名联络员，负责对外联络血库、血标本送检、院内转运等事宜。

3 术中配合

3.1 器械护士

①评估病情，有预见性地应对术中可能出现的大出血高危因素，除准备剖宫产常规物品外，提前准备子宫切除包、大量纱布、棉垫、型号齐全的可吸收线、血管阻断钳、止血纱、血管结扎闭合系统等。②密切观察手术进程，与手术医生默契配合，主动传递器械，缩短手术时间。③与巡回护士共同清点手术器械、纱布，保持手术台面整洁干燥，严格无菌操作，防止感染。

3.2 负责产妇的巡回护士

①准备三路吸引器，其中一路供麻醉使用。调节手术室温度至22 ℃～24 ℃，提前开启手术室暖箱，预备40 ℃左右温盐水冲洗液。②在手术室门口迎接产妇，观察产妇股动脉穿刺点情况，询问其感受，嘱产妇放松，以良好心态面对手术。③开放一路周围静脉，选用18号留置针，以便快速输注液体。④与器械护士共同清点手术台器械、物品，填写手术护理记录单，术中临时增添物品及时记录在器械清点单上。⑤术中抢救用药时复述一遍剂量和使用方法，无误后方可执行，同时将所使用药物及时记录于护理记录单上，以备核查。⑥密切观察产妇血压、脉搏、瞳孔变化，如有异常立即通知医生。⑦为防止球囊上移阻断肾动脉，需严密监测产妇尿量变化，为防止球囊置入引起深静脉血栓，需密切观察产妇双下肢足背动脉搏动及股动脉穿刺点情况。⑧产妇大出血时沉着冷静，快速、正确地执行医嘱。

3.3 负责新生儿的巡回护士

主要负责新生儿娩出后的护理工作。①产妇入手术室后，提前开启新生儿辐射台，准备吸痰管及吸氧装置。再次确认抢救器材、药品完好。②胎儿娩出后，协助助产士为新生儿吸氧、吸痰，观察新生儿有无自主呼吸，协助新生儿气管插管和皮下注射药物。③密切观察新生儿病情变化，新生儿科医生下达口头医嘱后复述一遍，确认无误后方可执行。④及时记录抢救用药剂量、时间、途径，单独保留新生儿抢救用药安瓿，以备核查。

4 术后护理

① 检查产妇腹部伤口及两侧腹股沟穿刺处有无渗血、是否干燥，检查产妇全身皮肤，尤其是骶尾部、负极板处皮肤完整性。 ②搬运过程中多人协助，保持产妇躯干呈一直线，妥善固定引流管及尿袋 ，防止搬运时脱出。 ③运送途中平稳、迅速、轻巧。 ④与ICU护士详细交接病情、手术情况、术中输液量等。⑤术后3 d回访病人，发现产妇恢复良好、情绪稳定、伤口敷料干燥，请病人对手术护理进行评价，以不断改进手术室护理质量。

5 讨论

剖宫产后，产妇子宫内膜受损增加，切口处内膜生长较差，肌层薄弱，再次妊娠时孕囊一旦着床于此处，底蜕膜发育不良，绒毛容易侵入子宫肌层，甚至浆膜层，形成胎盘植入[5]。多项研究表明：剖宫产是凶险型前置胎盘发生的重要危险因素[6-7]。Grobman等[8]研究显示：有剖宫产史的孕妇发生前置胎盘并胎盘植入的风险为11%～24%，国内学者艾梅等[9]报道为21.43%。植入性凶险型前置胎盘可引起病人产后出血、子宫切除，其发生率均高于正常剖宫产病人，及时、有效的处理是改善产妇结局的关键。

5.1 防止术中低体温

凶险型前置胎盘病人由于术中大量出血、麻醉用药、快速输血及输液、腹腔长时间暴露等，极易发生低体温。术中低体温可导致病人呼吸抑制、循环障碍、延迟苏醒，甚至心律失常、凝血功能障碍，加重出血[10]。本病例中，护士手术全程为产妇保温，具体措施包括：为产妇配备暖风机，手术期间用37 ℃暖风毯包裹产妇下半身，使肢体远端温度保持在正常水平；减少术中皮肤暴露，皮肤裸露处用被巾遮盖；除抗生素外，所有静脉输注液体均通过电子液体加温仪加温至33 ℃，避免大量输入室温液体对机体造成不良刺激；腹腔冲洗液提前用暖箱预热；密切观察产妇体温变化。

5.2 合理配置，明确分工

所有手术参与人员分工明确，各司其职，保证产妇大出血时抢救工作的条理性；巡回护士负责抢救用药经双人核对，保留安瓿至手术结束，及时记录抢救记录单；对外联络护士负责协调院内转运、血液领用、物资配给，保证抢救所需。

5.3 提前干预，减少风险

近年来介入治疗在产后大出血方面广泛应用，并取得较好疗效[11]。术前采用双侧股动脉球囊置管，在胎儿娩出后迅速栓塞子宫动脉，可有效减少产妇子宫出血。本病例虽采用临时球囊阻断双侧髂内动脉，但剥离胎盘时仍出现难治性出血，考虑与子宫异位供血有关[12]，故及时采取次全子宫切除手段减少继续出血，通过防范和处理相结合方式，有效保障产妇生命安全。

5.4 多科合作，共商流程

本病例中，术前经过普外科、介入科、麻醉科、手术室、ICU 、妇产科多科室联合讨论，共同制订手术最佳方案，术中医护人员密切配合，充分发挥团队精神，使抢救工作有条不紊，保证了手术顺利进行，为产妇抢救赢得宝贵时间。