基层照护测量工具在评价临床叙事护理中的应用现状

常飞飞，陈先辉

(1.河南大学 护理与健康学院，河南 开封 475000；=2.深圳市坪山区人民医院 全科医学科，广东 深圳 518118)

随着人口的老龄化以及疾病模式的转变，医疗服务提供模式发生了相应转变，由面向患者提供服务转变为面向健康人群提供服务，从对急性疾病治疗转为预防照护，进一步提高了各类人群的基层医疗服务质量。有研究[1]表明，有效的基层医疗保健和照护服务可以改善人群尤其老年人群健康状况，进而提高生活质量。也有研究[2]表明，加强基层照护不仅要强调健康传播者的专业技能，还应关注其洞察力并提高其健康素养，这将有利于个体健康。世界卫生组织继1978年《阿拉木图宣言》后，2008年再次强调任何国家都应将基础卫生保健作为国家卫生发展的重点，以应对各种因素给人类带来的健康挑战[3]。研究[4]显示，大力发展基层医疗服务，在保证医疗质量的前提下，鼓励患者到二级和一级医疗机构就诊，每年可节约卫生费用数十亿元。国外研究[5-6]表明，重视发展基层医疗服务可以促进医疗资源公平分配，人人享有医疗资源，有利于提高健康产出水平。关于基层照护测量工具目前国际上存在多个版本，本文总结了不同版本测量工具的信效度及在临床叙事护理中的应用情况，以期为进一步改善临床叙事护理质量提供理论依据。

1 基层照护概述

1.1 基层照护的概念 1978年世界卫生组织在阿拉木图的基层卫生会议上定义基层照护(primary care，PC)。基层照护是指人人可以享有的、可支付的、患者第一个接触到的医疗服务。该定义要求患者患病后先接受基层照护处理，但定义中并未明确基层照护的提供者，要求医生、护士及社会工作者均参与提供基层照护。1988年美国医学研究所(Institute of Medicine，IOM)对基层照护重新定义，提出基层照护代表由临床医生提供的、整合的、容易得到的医疗服务，此定义明确了基层照护的提供者为临床医生。

1.2 基层照护测量工具

1.2.1 基层照护评估工具(primary care assessment tool，PCAT) PCAT由美国约翰·霍普金斯大学的基层医疗卫生中心开发[7]，包括成人版和青少年版2套量表,采用Likert量表设计，是测量患者基层医疗服务及基层医疗保健服务提供与利用的工具[8-9]。PCAT有英语、韩语、西班牙语、加泰罗尼亚语等多个版本，在加拿大、巴西、西班牙、韩国、中国大陆、中国台湾及香港得到广泛应用[10-16]。美国的PCAT成人版[13]包括9个维度92个条目，其中首诊利用及可及性、连续性、协调性、综合性服务提供及利用、以家庭为中心、以社区为导向、文化背景胜任力等7个维度用来测量基层照护。2008年Yang等[17]将PCAT量表翻译成简体中文引入国内，并以长沙市部、省、市属医院门诊患者及社区卫生服务中心患者为例从需求方进行研究，结果表明整体可靠性较好。张丽芳等[18]将PCAT成人版进行改编后，以昆明社区卫生服务中心为例从需求方进行研究，改编版本包括首诊-使用、首诊-可及、持续性、协调性-转诊、协调性-信息系统、综合性-可及、综合性-提供、以患者为中心、面向社区、文化背景胜任能力等10个维度，共计74条目，结果显示量表总体Cronbach’s α为0.73，除了首诊-使用、首诊-可及、以患者为中心3个维度外，其他维度Cronbach’s α系数均大于0.7，这表明量表信度较好。张丽芳等[18]还通过探索性因子分析检验结构效度，结果显示公共因子的累计方差贡献率达到51%，内容效度分析显示58%的条目得分与所属维度总分相关系数大于0.5，表明量表结构尚可，内容效度较好。该结论与Yang等[17]研究结论一致，PCAT中文成人版量表需求方调查整体可信度较高。杜娟等[19]对基层医疗供方评估工具(primary care assessment tool-provider survey，PCAT-PS)供方角度进行信效度检验，得到结果量表总体Cronbach’s α为0.86，除了胜任文化背景能力维度的Cronbach’s α为0.57外，其他维度Cronbach’s α均大于0.6，验证性因子分析检验结构效度显示，除了协调性-信息系统的因子载荷无统计学意义外，其他因子载荷均有统计学意义但均值较低，拟合优度和拟合指数均低于0.9，这提示基层医疗评价工具供方版结构效度尚可，但某些条目还需进一步改善以提高拟合优度。匡莉等[20]将PCAT成人版用于测量全科医学功能特征并研究其在我国的适用性，所用量表包括综合性、连续性、可及性、协调性、以家庭中心、以社区为导向、首诊利用等7个维度23个条目，调查表明量表总体Cronbach’s α为0.74，综合性、连续性、可及性3个维度Cronbach’s α为0.63～0.72，协调性、以家庭中心、以社区为导向、首诊利用的Cronbach’s α系数为0.40～0.58，方差最大正交旋转得7个因子方差累积贡献率为55.62%，提示PCAT成人版有良好的信效度，可作为适合国内全科医疗特征功能测量工具。

1.2.2 全科医疗评估问卷(general practice assessment questionnaire，GPAQ) 我国社区卫生服务与全科医学处于快速发展阶段，全科医学学科的建设是社区卫生服务发展和质量改善的保障，全科医生能力和素质直接影响基层医疗服务的质量[21]。GPAQ是在全科医疗评估调查(general practice assessment survey，GPAS)基础上发展而来[22-24]。GPAS最初来源于美国的基层照护评估调查(primary care assessment survey，PCAS)[10,25]，经英国国家基础医疗保健研究和发展中心改编，共含53个条目。2011年针对全科医生合同中的直接增强服务，研究者开发了GPAQ 3.0；2013年，针对全科医生自评，研究者进一步开发了GPAQ-R[22]。国外研究者根据本国文化对GPAQ问卷进行调适，将其应用于全科医疗服务及患者满意度测评。

GPAQ问卷目前包括GPAQ就诊咨询版和GPAQ邮寄调查版[26]等 2个版本。张赛等[27]将中文版GPAQ 2.0就诊咨询版用于评价社区卫生服务中心患者满意度，GPAQ 2.0评价包括接诊员的帮助、可及性、连续性、医生的交流技巧、自我照顾能力等5个方面；该问卷分为计分题和不计分题，计分题采用Likert 6分制，即1～6分，分别为“很差”“差”“一般”“较好”“很好”和“极好”；信度分析结果显示可及性、医生的交流技巧、自我照顾能力等3个维度Cronbach’s α为0.73～0.813，接诊员的帮助和连续性2个维度只涉及一道题目，无法计算Cronbach’s α系数，Bartlett球形检验显示其适合做因子分析，方差最大正交旋转得3个特征值大于1的公因子，其方差累积贡献率为58.722%，各条目因子载荷均大于0.4，提示GPAQ 2.0内部一致性及结构效度较好，是较好的社区卫生服务患者满意度调查工具。

有研究[28]指出，GPAQ同样能够很好地适用于医院门诊患者满意度调查。有学者[29]在英国原版GPAQ问卷的基础上进行翻译、文化调适和信效度检测，形成适用于泰国本土的GPAQ-Thai问卷；原量表中种族问题更换为地区问题，改编问卷总体上比原版问卷增加2个条目，其中“可及性”维度下删去“电话咨询”条目，“人口学特征”维度下增加3个条目，更多地关注患者经济状况、基础医疗服务的覆盖率及社会福利等；结果表明在去除“电话咨询”维度后问卷总体Cronbach’s α为0.83，3个增加条目维度Cronbach’s α为0.73～0.94，内容效度评价根据全科医学3名专家对全科医学的定义、重要性、理论依据和功能特征进行评价，结果显示该量表的效度尤其用于基础医疗评价的效度很好。Kshatri等[30]用GPAQ-R量表评估南印度一所三甲医院100名门诊患者对门诊服务的满意度，结果显示服务不满意占65%、非常不满意占13%、非常满意占7%，这可能与当地的经济状况及患者收入有关，同时也表明GPAQ-R量表可以准确灵活地反映出医院门诊患者对门诊服务的满意度情况。Zwier[26]将原版GPAQ调适形成新西兰地区版本(the New Zealand general practice assessment questionnaire,NZGPAQ)，对其进行信效度验证并用改编量表研究患者对全科医疗的满意度，量表中增加了3个开放性问题及患者总体满意度调查，“可及性”的Cronbach’s α为0.858，“对医生满意度”、“对护士满意度”Cronbach’s α为0.95～0.97；条目“接受服务后是否感到轻松愉快”与“服务后满意度”呈现很强的正相关，相关系数为0.724，表明内容效度较好。

2 基层照护测量工具在临床叙事护理中的应用现状

2.1 叙事护理 叙事是一种将积累的经验转化为具备现实意义事件的基本方式[31-32]。已有国外学者[33-35]对其在护理中的应用进行了论证，而国内有研究[36]总结叙事护理概念如下：护理人员对患者倾诉的故事聆听并吸收，帮助患者实现生活与疾病故事意义的重构，在其过程中发现护理要点，从而对患者实施护理干预。我国可通过推进护理教育改革，建立叙事护理教学课程体系[37]，培养护理专业学生叙事护理能力，推动叙事护理的发展。

2.2 临床叙事护理评价 叙事护理是一种人性化的护理服务模式，护士与患者敞开心扉交流患者生活及疾病故事，了解患者的体验经历，不仅使患者的不良情绪得到宣泄、改善患者情感体验、营造良好的护患关系，同时也可以激发患者从多角度对自身经历进行思考，增加患者对生活及疾病的自信心，有利于其身心健康。但目前国内外关于叙事护理效果特定评价的工具却鲜有报道[36]，更多的是针对不同研究结果进行评价，这提示护理研究者应进行相关评价工具的研发，为叙事护理质量评价提供可靠的依据。PCAT从人文关怀角度出发，将患者看做一个整体，全面评价患者在基层医疗机构就诊的心理、精神需求及服务效果，以期进一步改善医疗护理服务质量。在临床叙事护理中，护士运用移情与患者深入有效沟通，同时对自身行为进行反思，不断提高护理照护水平。叙事护理可以引导患者倾诉出内心在生活和疾病等方面的困扰和需求，达到减轻生理与心理层面痛苦的效果。同时，护理人员不断对自身叙事技巧进行反思改进，达到促进自身服务能力的提高、改善护患关系、提高工作效率的效果。PCAT[17]从患者角度对临床叙事护理后效果进行量化评价的同时，从护理人员角度量化评价临床叙事护理过程中护理人员的工作技巧、工作态度及服务质量等。代表条目“您每次来这里看病，是否会找同一位医生或护士给您看病？”“您是否会将所有疾病信息告诉你的责任护士？”等，可以间接反映出通过开展临床叙事护理，患者对护士的信任度有没有加强、护患关系有没有得到一定改善及患者是否自愿将心理方面困扰与护士进行沟通，从而使情感得到宣泄；代表条目“护理人员与您沟通过程中有没有建议您妥善处理精神工作压力和人际冲突？”“护理人员有没有建议您妥善处理家庭关系？”等，不仅是对护理人员叙事技巧的考察，同时也映射出通过临床叙事护理患者情感压力是否得到释放、是否保持身心愉悦的状态；代表条目“护理人员是否耐心听您叙述病情？”则评价了护理人员在进行临床叙事护理过程中的工作态度和责任心，从侧面反映护理质量改善效果。

3 展望

基层照护评价工具的应用有待进一步推广，现有工具对量表信效度的研究样本量较少，且多为内部一致性、内容效度和结构效度分析，少数进行了探索性因子分析。今后研究中可以通过扩大样本量并选取不同人群研究，验证量表的重复测量信度；同时，评价工具条目也需利用因子分析法进行统计分析，根据文化背景差异调整及修正，从而适用于不同环境。我国目前关于基层照护测评的工具大多为从国外引进进行汉化及调整，应用对象多为社区全人群，未来可以根据我国国情及医疗卫生行业发展趋势，开发出针对基层医疗机构不同健康状况人群的工具，这样才能根据人群不同需求更加准确地评估基层医疗服务质量并进行改善，从而促进我国医疗卫生行业更好更快的发展，早日达到“健康中国2030”的目标。叙事护理作为一种独特的质性护理方法，未来在护理领域尚有较大应用前景。叙事护理的发展需要有成熟完善的教学体系作为理论支撑，并将其应用到临床干预中。要重点开发对患者进行叙事护理前需求的全面评估及叙事护理后干预效果评价的研究工具，这样才能更加有针对性地满足患者需求，促进护理工作效率的提高，推动叙事护理服务质量改善。

【关键词】 基层照护评估工具；全科医疗评估问卷；叙事护理；服务质量

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.09.011

【中图分类号】 R47 【文献标识码】 A

【文章编号】 1008-9993(2018)09-0047-04

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