医院胸痛救治中心建设的实践与体会

何咸兵

（解放军第八一医院医务处，江苏南京210002）

胸痛中心建设是构建医院危急重症医疗救治体系之一,为急性心肌梗死（acute myocardal infarction,AMI）、主动脉夹层、肺栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供快速诊疗通道,提高诊治效率和水平。我院根据国家、省、市相关胸痛救治中心建设标准,通过加强组织领导、完善制度、优化流程,为胸痛患者提供了便捷的就医流程,改善了患者的就医感受。

1 胸痛救治中心建设的背景与意义

1981年,在美国巴尔摩St.ANGLE医院成立了最早意义上的胸痛中心,初衷是为了降低急性心肌梗死病死率。目前许多国家,如美国、澳大利亚等均在医院成立了胸痛中心,并通过美国胸痛中心协会的认证和规范化管理,旨在建立区域性以AMI为代表性疾病的急性胸痛患者救治体系；实现院前急救系统（emergencymedicalservice,EMS）-医院之间医疗信息无缝隙对接；通过多学科合作,依据快速准确的诊断、危险评估,提高早期诊断急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）的能力,并准确筛查出肺栓塞、主动脉夹层等其他高危胸痛患者,以减少误诊、漏诊及过度诊疗,并依据指南进行规范化的处置,改善患者预后[1]。由此可见,现代胸痛中心的概念包括胸痛相关疾病的预防、社区教育、急诊急救、康复、医院到家庭护理（hospital to home,H2H）以及随访管理,为患者提供全程医疗和护理服务[2]。

目前我国ACS救治的总体水平与发达国家、指南的要求仍有较大的差距,患者从发病到达医院、医生明确诊断进行救治这一系列环节中的时间损耗太长,导致很多患者错过了最佳的治疗时期,死亡率居高不下,后期恢复较差,因此,构建系统性的流程和诊断标准对于胸痛患者的救治起着至关重要的作用,胸痛中心的成立刻不容缓。2010年发表的《胸痛中心建设中国专家共识》和2011年由国家卫计委发起的《中国急性心肌梗死规范化救治项目》对我国胸痛中心的建设起到了积极的推动作用,全国呈现良好的发展势头。但总体来看,由于还没有立足我国国情和实际的中国胸痛中心认证标准,各家胸痛中心的管理体系、运行流程等相差很大。为了能使中国建立规范化、高效率、高质量的胸痛中心,由中华医学会心血管病学分会牵头制订中国胸痛中心认证标准,以指导全国胸痛中心的建设和发展。各医疗机构通过积极参与中国胸痛中心的认证,对内部进行自我评价,有利于扩大影响力,促进医疗机构诊疗的规范化、流程化、标准化,规范了我国心机梗死诊疗行为、提高急性心肌梗死等急性胸痛相关疾病的诊疗水平、缩短与国际先进水平之间差距。

2 胸痛救治中心建设的实践

2.1 加强组织管理与建设，明确责任与分工 医院根据国家、省、市相关胸痛救治中心建设标准要求,结合实际情况,出台《医院胸痛中心建设实施方案》,成立胸痛中心委员会,分管医疗的副院长为主任委员,心血管内科科主任为医疗总监,医务部主任为行政总监,心血管内科、心胸外科、呼吸内科等科主任为副主任委员,委员由相关职能科室以及急诊医学科、介入放射科、医学影像科、检验科等主任担任,明确各成员的工作职责,并提出具体工作要求。同时健全医院胸痛救治中心的一系列管理制度,包括联合例会制度、质量分析会制度、病例分析会制度、培训制度等。院领导主持、参与胸痛中心重要例会,医院积极派人到各地参观学习,并多次组织模拟演练。

2.2 完善胸痛救治流程，开启绿色快速通道 医院制定完善了胸痛鉴别诊断流程（会诊和协作机制）、导管室激活流程、先救治后付费、急性胸痛鉴别、心电图检查、溶栓操作等流程预案40余个,并进行了针对性的模拟演练,对发现的问题及时修正完善,促进胸痛救治中心质量管理的规范化、流程化、科学化、精细化。在胸痛患者来院就诊后,迅速判定生命体征平稳下,10分钟内完成12/18导联心电图、血压、血氧饱和度等检查,并做好病情评估,及时做好ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心绞痛（UA）、主动脉夹层、肺动脉栓塞、气胸、低位胸痛等疾病的诊治。严格落实绿色通道机制,优先诊治原则,完善导向标识系统,在医院周边的主要交通要道、医院门诊、急诊的入口处、急诊往各个重要的相关科室的必经之路上设置一目了然的指引地贴、立体导向牌,确保清楚的将患者导向目的地。

2.3 增强区内医院协作，减少患者到院时间 医院深知早期的启动和快速安全的转运在整个胸痛救治环节中扮演着重要角色,因此医院积极与急救中心、周边医院以及基层医院联系,签订合作协议,多次召开联席会议,针对运作中出现的问题及时进行反馈与纠正。定期安排人员对合作医院相关医护人员进行救治知识培训,提高诊治水平和抢救成功率。

2.4 制订培训与教育计划，提高医患知晓率 医院制订了详细的培训计划,分时段对不同人群进行了胸痛中心相关知识的培训,包括了院领导、行政科室、核心科室、全院医护、药剂人员、后勤以及网络医院和社区医院的全方位、多层次培训。制定胸痛中心宣教手册和应知应会,放置于医院宣传栏、病房护士站等显眼位置,从而方便患者阅读。医院不仅仅重视院内胸痛中心知识的普及,还利用电视、网络等媒体进行胸痛知识宣讲,组织相关临床科室医师到社区进行健康宣教及义诊,扩大了本地区及周边地区百姓对胸痛相关知识的知晓率,提高了百姓自救互救的意识,减少了患者自发病到医院的时间损耗。

2.5 借助医院管理系统，制订流程整改措施 医院系统分析了挂号至医生初步评估、初评至首份心电图报告、初评至心肌指标结果、心内科会诊、导管室激活等环节时间,制订了整改措施和流程,显著提高了提高急性肺动脉栓塞患者救治成功率[3]。针对ACS救治延迟的问题,与当地市急救中心联系,通过例会、培训等方式强化理念,达到无缝连接救治。针对目前粗放型区域化协同救治,通过物联网的构建,建立精细化的胸痛中心。根据国家胸痛中心专家预检意见和建议,及时改进,对患者来院到接受救治的一系列流程进行优化,确保患者得到快速诊治。

3 体 会

作者参与了医院胸痛救治中心的建设过程,有如下几点体会：（1）胸痛救治中心应以探索多学科诊疗模式（multiple disciplinary team,简称 MDT）进行多学科协作,通过中心报告会、专题会,品管圈、加强信息互联互通,完善制度、流程建设,为患者提供了快捷、方便的就医体验。（2）胸痛救治中心是危急重症医疗救治体系的新课题,通过这种模式的建立,使心内科医生和急诊科医生一起加强心肌梗死的早期预防,打造全周期健康管理模式。（3）有效缩短急性心肌梗患者救治时间。通过建设,急性心肌梗患者,首次接触医疗人员10分钟内完成12/18导联心电图检查,20分钟内获得肌钙蛋白结果,导管室全天候开放,激活时间低于30分钟,急性心肌梗死平均D-to-B时间显著下降典型病例达到最短仅为25分钟。

胸痛中心体现了管理式医疗的理念,为胸痛患者提供快速救治的新路径,通过流程再造,提高胸痛诊断、鉴别诊断、心肌梗死早期救治的能力,提高了急危重症患者的医疗质量和水平[3]。