人工全髋关节置换术在老年股骨粗隆间骨折治疗中有效性及安全性探讨

陶文生

（舞阳县人民医院骨科，河南462400）

股骨粗隆间骨折是骨科常见疾病，患者多为老年人，女性发病率高于男性[1]。随着我国社会老龄化，股骨粗隆间骨折的发病率不断升高。以往临床上主张采取非手术手段治疗，近年来大量文献报道手术治疗的效果显著优于非手术治疗。目前，对无手术禁忌证股骨粗隆间骨折患者采取手术治疗已成为共识[2]。传统内固定手术治疗股骨粗隆间骨折的疗效较好，但对严重骨质疏松、稳定性较差患者的疗效欠佳。有文献报道，人工全髋关节置换术在高龄伴骨质疏松症股骨粗隆间骨折患者的治疗中具有较大优势。本研究选取我院2013年10月—2017年10月收治的87例股骨粗隆间骨折患者，观察人工全髋关节置换术的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 股骨粗隆间骨折患者87例，按照随机数字表法分成观察组和对照组。观察组44例采用人工全髋关节置换术治疗，其中男性18例，女性26例，年龄71～83岁，平均 76.1±3.5岁；骨折原因：摔伤20例，车祸伤24例；骨折Evans-Jensen分型：Ⅴ型8例，Ⅳ型16例，Ⅲ型20例；合并高血压11例，糖尿病6例，冠心病8例。对照组43例采用股骨近端钉内固定术治疗，其中男性17例，女性26例，年龄71～85岁，平均75.8±3.4岁；骨折原因：摔伤19例，车祸伤24例；骨折Evans-Jensen分型：Ⅴ型7例，Ⅳ型14例，Ⅲ型22例；合并高血压12例，糖尿病5例，冠心病7例。两组患者性别、年龄、骨折原因、骨折分型以及合并症等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）年龄＞70岁，伴或不伴骨质疏松症，无明确手术禁忌证；（2）均为不稳定性或粉碎性骨折；（3）意识清楚，能较好配合手术治疗及术后康复运动；排除标准：（1）合并严重心、肾、肝等疾病者；（2）骨肿瘤、骨结核等引起的病理性骨折者。

1.2 方法

1.2.1 人工全髋关节置换术：硬膜外麻醉或气管插管麻醉，手术时患者取健侧卧位。在髋关节后外侧作改良Moore切口，沿臀大肌纤维走行作钝性分离。切开髋关节关节囊，于小转子上截骨，取出碎骨片和股骨头，并彻底清除髋臼内的软组织。用髋臼锉对髋臼进行打磨，满意后置入髋臼假体杯。充分暴露转子间骨折处，在尽可能保留小转子的前提下修整残端，满意后插入长柄人工股骨假体，股骨假体柄采用骨水泥型髋臼杯，注意假体柄与股骨髁平面保持前倾15°左右。于股骨近端扩髓，试膜，确保股骨近端与股骨假体紧密压配。借助假体的支撑，解剖复位大、小转子，确保假体股骨头中心平行于大转子顶端。对大转子、小转子严重粉碎或移位明显者，则用钢丝重建股骨粗隆间。冲洗术野，常规放置负压引流管。

1.2.2 股骨近端钉内固定术：患者取仰卧位，在C型臂X线机透视下对骨折部位进行闭合牵引复位，保持颈干角和前倾角。于患者大转子顶点上部5 cm处作长度约5 cm的纵行切口，逐层切开，充分显露大转子，于其顶点进针，将导针插入。C型臂X线机透视证实导针在髓腔内，采用空心钻头进行扩髓。将股骨近端钉打进股骨近端，导针沿着侧方导向器打入股骨颈。扩开外侧皮质，打入螺旋刀片，锁定，拧紧远端锁定螺钉。放入引流管，关闭切口。

1.2.3 术后处理：保持患肢外展，常规抗生素预防感染，纠正电解质紊乱，皮下注射低分子肝素预防血栓形成。术后24～48 h拨出负压引流管，依据术后情况指导患者进行患肢锻炼，术后3～7 d患者下床行走。

1.3 观察指标 （1）临床疗效：采用髋关节Harris评分[3]评定临床疗效，评分≥90分为优，75～89分为良，60～74分为可，＜60分为差。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（2）骨密度：手术前、术后 3个月采用X线骨密度测量仪测量患者的骨密度。（3）术后并发症：随访6个月，统计感染、静脉血栓、压疮等并发症发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS20.0统计学软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组Harris评分及临床疗效比较 术后观察组Harris评分为85.6±5.7分，高于对照组的76.4±5.1分，差异有统计学意义（t=7.928，P=0.000）。观察组疗效为优18例，良22例，可3例，差1例，优良率为90.9%；对照组优14例，良16例，可7例，差6例，优良率为69.8%；观察组优良率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.18，P=0.013）。

2.2 两组手术前、后骨密度比较 术前骨密度观察组为 0.65±0.15 g/cm2，对照组为 0.68±0.13 g/cm2，差异无统计学意义（t=0.996，P=0.322）；术后 3个月骨密度观察组为 0.89±0.11 g/cm2，对照组为 0.80±0.1 g/cm2，均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组高于对照组，差异有统计学意义（t=3.489，P=0.001）。

2.3两组术后并发症比较 观察组发生术后并发症2例（6.8%），1例为泌尿系统感染，另1例为压疮。对照组有10例（23.3%）出现术后并发症，其中泌尿系统感染3例，肺部感染1例，深静脉血栓2例，压疮4例。观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.40，P=0.011）。

3 讨 论

以往研究资料显示，非手术治疗股骨粗隆间骨折的致残率、致死率较高[3-4]。该类患者多为老年人，伴有不同程度的骨质疏松，多为不稳定性骨折或严重粉碎性骨折，骨折复位治疗后极易出现再移位，预后较差。股骨近端髓内钉内固定属于微创手术，采用防旋螺旋刀片对股骨颈侧进行固定，符合生物力学原理，而且手术创伤小、操作简便，可在一定程度上减少术后感染的发生，但术后患者疼痛明显，不利于骨折愈合，也明显延长了术后下地时间[5]。人工髋关节置换术属于非内固定手术，符合人体生理解剖学特征，人工关节的活动性和稳定性较好，有利于患者早期下地活动，从而有效避免老年患者长期卧床所导致的多种并发症，不过该手术方式创伤较大，操作较为复杂，易引起术后感染[6]。

本研究对比分析人工全髋关节置换术与股骨近端髓内钉内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折的应用效果，结果显示观察组的优良率90.9%，显著高于对照组的69.8%，术后3个月时观察组骨密度明显优于对照组，差异均有统计学意义，提示人工全髋关节置换术的临床疗效更高。刘朋等[7]研究结果显示，人工全髋关节置换术与股骨近端髓内钉内固定术治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效差异无统计学意义，与本研究结果有所不同。分析原因可能为：本研究观察组患者术后下床时间明显较早，患者术后疼痛较轻，这明显有利于患者的术后骨折愈合；本研究所选病例均为不稳定性或粉碎性老年骨折患者，更适合采取人工全髋关节置换术；此外，对照组患者术后均存在不同程度的疼痛，可能与活动时关节摩擦骨膜有关，延迟下地时间势必影响骨折的愈合。本研究结果还显示，观察组术后并发症发生率显著低于对照组，分析原因为：行人工全髋关节置换术患者术后下地时间较早，从而避免长期卧床可能引起的深静脉血栓形成、肺部感染等并发症的发生。

综上所述，我们认为内固定术是股骨粗隆间骨折的首选治疗手段，但对于高龄患者，如伴有严重骨质疏松症、心肺功能不全、不宜长期卧床、脑血管后遗症以及不能耐受长时间手术者，则应考虑采取人工关节置换术。老年股骨粗隆间骨折采用人工全髋关节置换术疗效确切，并发症少，且有助于患者骨密度的提升，是一种安全、有效的治疗方法。