掌侧入路锁定钛板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折疗效观察（附48例报告）

顾杰，张斌

桡骨远端骨折是临床最常见的骨折，约占全身骨折的6.7%，多发生于老年人，女性居多[1]。对于AO分型A型骨折（干骺端骨折），大多采用手法复位，石膏夹板外固定保守治疗；对于部分B型骨折（部分关节内骨折）及C型骨折（完全关节骨折）等不稳定骨折，骨折累及关节，要求关节面解剖复位和稳定，采用保守治疗容易造成畸形愈合、创伤性关节炎及关节活动障碍等并发症，多主张行切开复位内固定术治疗[2]。近年来，宁波市北仑区人民医院采用掌侧入路锁定钛板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折，效果满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2015年6月至2016年4月宁波市北仑区人民医院收治的桡骨远端骨折48例，其中男17例，女 31例；年龄 28～ 75岁，平均（62.5±12.0）岁；左侧桡骨远端骨折16例，右侧32例。受伤原因为摔伤24例，车祸伤16例，砸伤5例，其他3例。采用AO分型，B2型7例，B3型6例，C1型10例，C2型13例，C3型12例。其中3例开放骨折，余均为闭合骨折，23例术前X线片示骨折粉碎程度严重，未试行手法复位， 22例术前均试行手法复位，失败或不满意改行手术治疗。手术时间为伤后 1 h至 7 d，平均（5±3）d。6例术前有正中神经症状。

1.2 方法 本组均行掌侧纵行入路“T”形锁定钛板内固定治疗。取平卧位，采用臂丛神经阻滞麻醉，患肢外展于手外科手术台上，止血带控制下手术，均采用掌侧入路，经桡侧腕屈肌腱入路，沿肌腱方向作皮肤切口5～6 cm，在桡侧屈腕肌腱与桡动脉间隙进入，将桡侧屈腕肌腱、正中神经拉向尺侧，保护正中神经。切开旋前方肌，显露骨折端及移位骨块，必要时切开关节囊。根据术前 X线片及术中情况复位骨折及塌陷的关节面，清理关节腔，避免骨折块软骨碎片残留，力争将关节面修平整。桡骨茎突及较大碎骨快可先以细克氏针临时固定，复位后若干骺端残留骨缺损空腔较大可以用同种异体骨填充，C形臂X线透视机透视复位效果，确定解剖复位后，选择长度适当的锁定“T”形钛板置于适当位置固定骨折。合并下尺桡关节脱位或尺骨远端骨折时同期处理。缝合切开的旋前方肌，放入引流胶片，缝合切口。

1.3 术后处理 术后24～48 h拔除引流胶条，常规应用抗生素3～5 d预防感染，适当应用止痛药，老年骨质疏松患者同时给予抗骨质疏松治疗。术后第1天即可鼓励患者行屈、伸指练习以利消肿；术后3 d疼痛消失后开始腕关节被动活动，术后1周后开始腕关节主动活动逐渐加大活动强度。如骨折粉碎、固定欠牢固，可先行支具固定2周，2周后逐渐开始功能锻炼。

2 结果

本组48例患者均获得随访，随访时间18～36个月，平均32个月。术后复查X线显示，骨折均一期愈合，愈合时间为6～18周，平均8.5周；骨折愈合后与术后X线片对比，桡骨短缩，尺偏角、掌倾角丢失不明显。6例术前有正中神经损伤症状患者，术后1.5～3周恢复正常。均无感染、骨不连、钢板松动、腕管综合征及正中神经炎等并发症发生，末次随访采用Diemt标准[3]评价治疗效果，优31例，良13例，可4例，优良率为 91.66%（44/48）。

3 讨论

桡骨远端骨折是常见骨折，桡骨远端因其具有较多血管神经的周围解剖特点及多个肌肉及肌腱附着点，具有多重生物力学平衡的原因决定其骨折特点，骨折多为暴力原因导致本已疏松的骨质缺损及桡骨短缩移位[4]。对于桡骨远端关节外骨折多可运用手法复位、外固定的方法，即可取得良好的治疗效果，但对于骨质疏松、不稳定骨折的患者保守治疗效果不佳。对于不稳定骨折有切开复位内固定的手术指征者，应切开复位内固定治疗。在直视下整复塌陷、碎裂的骨块，术中骨缺损处同时植骨，可确保桡骨远端关节面的平整，恢复骨折的解剖位置，为关节功能恢复提供解剖学基础[5]。

对于桡骨远端不稳定骨折，掌侧入路是较为理想的选择[6]。桡骨远端骨折多向背侧移位，骨折端背侧在压力作用下塌陷、嵌压粉碎、缺损，复位标志不清楚。再加上背侧置内固定需去除部分Lister结节，破坏了拇长伸肌腱的骨性管道。桡骨远端背侧不平整，拇长伸肌腱跨于钢板上，易出现肌腱炎或断裂。背侧软组织绞链完整，背侧入路必破坏软组织绞链。掌侧在损伤牵拉的应力作用下，骨结构相对完整，复位标志清楚，软组织绞链已遭破坏形成张力侧。掌侧入路，由肌间隙进入，软组织破坏少，桡骨远端掌侧平坦，有利于安放内置物。掌侧组织丰厚，接骨板表面有旋前方肌覆盖，钢板与神经、肌腱没有直接接触，减少了刺激神经、肌腱的可能。锁定"T"形钛板安放于掌侧更有利于桡骨远端的负荷传导。

锁定钛板内固定系统的特点是钉头螺纹与板孔螺纹能相互锁定，锁定的螺钉与接骨板形成一个完整的力学支架，而无需在骨与钢板之间产生压力来取得稳定。桡骨远端不稳定骨折治疗关键在于关节结构稳定性及完整性的恢复，关节面复位，防止重新塌陷，并能早期功能锻炼[7]。锁定“T”形钛板符合桡骨的解剖形状，切迹低，无需额外塑形，于关节面下置入的锁定钉可以对关节面起到良好的支撑作用，防止关节面的塌陷。钢板及螺钉构成的内固定支架系统可以良好的维持掌倾角及尺偏角，并且使植入的骨块有效紧密地填充缺损空间，为骨愈合提供稳定的微动环境，坚强的内固定为早期功能锻炼提供了可靠的基础。本组48例患者均获得随访，随访时间18～36个月，平均32个月。术后复查X线显示，骨折均一期愈合，均无感染、骨不连、钢板松动、腕管综合征及正中神经炎等并发症发生，末次随访采用Diemt标准评价治疗效果，优31例，良13例，可4例，优良率为91.66%（44/48）。

综上所述，掌侧入路锁定钛板内固定治疗桡骨远端不稳定骨折可以恢复关节面的解剖关系，且手术损伤小及并发症少，可以尽早进行腕关节功能锻炼，值得临床推广。

[1] 薛常胜.掌侧入路T型锁定钛板在治疗不稳定型桡骨远端骨折的临床效果研究[J].中国实用医药,2013,8(1)：99-101.

[2] 管树军,李玉山,王伟.经掌侧Henry入路T型锁定钛板固定桡骨远端骨折的疗效观察[J].中外健康文摘,2013,10(48)：42-43.

[3]Dienst M,Wozasek GE,Seligson D,Dynamic external fixation for distal radius fractures[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,1997,338：160.

[4] 黄孝英,尹东,粱斌,等.微型钢板治疗桡骨远端不稳定骨折34例[J].广西医学,2007,29(10)：1584-1585.

[5] 庞彤,宁金沛,梁柱德,等.掌侧入路锁定“T”型钛板内固定治疗桡骨远端骨折[J].微创医学,2010,5(3)：256-257.

[6] Liporaee FA,Gupts S,Jeong GK,et al.A biomeehanical comparison of adorsal 3.5 mm T-plate and a volar fixed-angle plate inamodel of dorsally unstabledistal radiusfracture[J].JOrthop Trauma,2005,19(3)：187.

[7] 朱立帆,杨惠林,刘凌,等.超关节外固定架在桡骨远端不稳定骨折治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(6)：484.