中国医患关系的伦理困境
——基于Emanuel医患模式的反思*

2018-02-20 06:21庄晓平

学术研究 2018年8期

庄晓平

医患模式涉及医生与患者如何自处或是医生与患者以何种方式互动的问题。它反映着医患关系最本质的活动。在西方传统的医患关系中，人们普遍认为家长主义模式是主导模式。近代以来，西方自由、多元、民主理论的勃兴，家长主义模式因忽视患者生命价值、生活目标、兴趣、意愿等因素而遭受诟病。家长主义模式在当代西方文化下很难获得正当性的支持。因此，医患关系从一个极端走向另一个极端——患者主权模式得到了树立与推崇。然而患者主权模式并不能消除医生与患者在能力上、信息上的不对等。同时，自主概念的模糊性、歧义性，自主原则之间所固有的张力，以及各国的文化差异，医疗体制、医疗实践的不同，导致对患者主权模式的争议和分歧日益加剧。在此情况下，Emanuel等学者对临床的医患模式进行了深入研究，总结出医疗实践中“医患关系的四种模式”并加以分析评论。Emanuel所总结的医患模式对解决目前医患关系所处的困境有较大的帮助（尤其在中国目前的医疗实践中）。但他所列举的几种模式是韦伯式的理想类型，代表四种普遍性的模式，对任何特殊的医患互动没有做太多描述，只是强调了对医患互动的本质特征的不同看法。这些模式没有体现最低的伦理或法律标准，而是构成了 “高于法律”但又不在“法律之上”的调节性的理想。aEmanuel, Ezekiel J, Emanuel, Linda L,“Fοur Mοdels οf the Physician-Patient Relatiοnship”，The Journal of the American Medical Association, vοl.267, nο.4, 1992.

一、四种医患模式

Emanuel等学者从四种医患互动的目的、医生的义务、病人价值观的作用、病人自主四个方面，对现实中四种医患模式做了一个详细的说明，指出这些模式在临床情境中可能产生的不同反应，并将对这些模式做出评论，推荐其中一种理想的模式。他们认为，四种医患模式的类型如下。

第一种是家长主义的模式，也叫做家长或牧师的模式。在这种模式中，医患互动保证病人接受最能促进他们健康和幸福的治疗。为了达到这一目的，医生运用技能去确定病人的医疗状况以及他们在患病过程中所处的阶段，并确定最有可能恢复病人健康和减除痛苦的医学检查和治疗。然后，医生为病人提供经过挑选的信息，这些信息会鼓励病人同意医生所认为的最佳治疗。第二种是提供信息的模式，也叫做科学的、工程师的或消费者的模式。在这种模式中，医患互动的目的，是医生给病人提供所有的相关信息，病人选择他们想要的治疗，以及医生执行病人所选择的治疗。为了达到这一目的，医生要告知病人他们的病情、可能的诊断及治疗的本质、与治疗有关的风险以及利益的本质和可能性、知识的任何不确定性。第三种是诠释的模式。医患互动的目的是为了阐明病人的价值观以及他们真正想要的是什么，并帮助他们选择可得到的治疗去实现这些价值。就像提供信息模式的医生一样，诠释的医生也为病人提供关于可能治疗的条件、风险及利益的本质的信息。然而，除此之外，诠释的医生还帮助病人解释并清楚地说出他们的价值观，并帮助他们决定什么样的治疗最能实现这些具体的价值，从而帮助病人理解他们自己的价值观。第四种是慎思的模式。医生与病人互动的目的是帮助病人决定并选择能够在临床情境中实现的与健康最有关的价值。要达到这个目的，医生必须描述关于病人临床情况的信息，然后帮助说明在可得到的选择中体现出来的各种价值。医生的目的包括说明为什么某种与健康有关的价值更值得重视并应该渴求。在极端的情况下，医生与病人一起对关于病人能够并最终应该追求什么样的与健康有关的价值进行思考。当然，在与病人讨论价值时，虽然医生仅讨论与健康相关的价值，但他们必须意识到病人受疾病和治疗影响的所有价值，可能许多要素与病人的疾病或治疗无关，并超越了他们职业关系的范围。在很大的程度上，医生对病人的目的仅仅是道义上的劝说，帮助病人界定他们生活所选择的价值次序。通过认真的思考，医生和病人一起判断值得重视的东西以及与健康有关的价值的重要性。

在以上四种模式中，Emanuel随后结合一个临床案例，分析这四种模式对该案例可能的反应，进行讨论，最后推选出最理想的医患模式。

二、借助Emanuel的医患模式理论对中国医患关系的思考

根据Emanuel的四种医患模式理论，对比中国的医疗现状，我们有必要思考并回答这样的问题：当今中国的医患模式是怎样的？它有何不足？

当今中国医患关系是怎样的呢？据一份对北京市作为2300个体的案例调查，有8.8%的被调查者认为中国目前医患关系本质属性为利益对立关系，另有19.9%的被调查者认为医患关系本质属性为消费者与商家的关系。20.6%的被调查者认为医患关系本质属性是合同关系。剩下的被调查者将医患关系视为一般诊疗关系。因此，该调查总结认为，一般诊疗关系以及合同关系都应属医患关系的正常属性。a在该调查中，该文作者将医患关系本质分为四种“一般诊疗”“合同关系”“消费者与商家”“利益对立”，里面没有详细解析什么是“一般诊疗”，不过笔者根据其文章上下内容猜测，一般诊疗应对应“家长主义模式”。宋林子、张建等：《医患关系模式对医患关系影响的调查与探讨》，《中国医院》2010年第1期。

将当今的中国医患关系模式定义为“家长主义模式”无疑是不合适的。中国在接纳西方医术的同时，也受其医疗实践规则影响。患者主权模式在中国的今天已占有一定地位。患者知情权的树立就是一个典型的体现。从实际调整相关的医患关系的法律上看，所依据的“合同法”和“消费者权益保护法”，标志着两方面的意义。一方面，从法律的角度上看，医生与患者的地位是平等的；另一方面，它无法解决这样的问题：医生因知识与经验的占有，或是患者因身体与精神的疾病、医学知识的缺乏，所导致医生与患者的资源与信息不对称的事实。

如果将中国的医患关系定义为“消费者模式”，这样的医患模式的弊端之一，是患者已经将“物化”的因素融进了对于医患关系的认识之中，他们将医患关系看做是一种商业领域的购销行为。如果将患者定义为消费者，患者以“顾客就是上帝”的心态到医院去看病，其后果可想而知。另一种弊端是将医生定义为销售者，这时医生的职责，就沦落为只是给病人提供所有的相关信息，病人自己选择他们想要的治疗，然后医生执行病人所选择的治疗。所以，要达到这一目的，医生只要告知病人他们的病情、可能的诊断及治疗的本质、与治疗有关的风险以及利益的本质和可能性、知识的任何不确定性就足够了。

如果将中国的医患关系定义为“契约模式”是否会更好呢？契约双方的调整原则是自愿、平等、公平和诚实、守信。在中国医疗实践中，无论从实践的法律调整还是平常的习俗惯例，契约式的医患关系与消费者模式的医患关系都处在类似的处境中，同样面临着“物化”了的医患关系。契约式的医患关系面临着理论与实践上的双重困难。从Emanuel的理论上看，在契约模式中，预设了在事实与价值之间有非常清楚的区分。即患者非常清楚自己的价值观，而他们所缺的是事实。医生的义务是提供所有能得到的事实，然后由患者根据他们自己的价值观去决定给予什么样的治疗。医生的价值观和医生对患者价值观的理解、判断是不起作用的。在契约模式中，医生只是技术专业的提供者，为患者提供行使支配权的工具。作为技术专家，医生重要的义务是提供真实的信息，并保证他们具有的专业能力，如果他们缺乏知识与技能，应及时向其他医生请教。因此，这样的模式在理论上存在缺陷。

（一）契约式医患模式在理论上的缺陷

第一，这一模式没有为理想的医患关系的本质特性留有位置。契约模式中医生因不需要了解患者的价值观，只是提供信息的义务，所以，医生不用真正去关心患者所选择的治疗。但患者事实上是希望医生对他们能有所关怀，即希望医生了解他们重视什么或应该重视什么，以及他们的疾病是如何影响这些价值的。正因为医生缺乏某种关怀方式，患者把技术上熟练但冷漠的医生视为有缺陷的，觉得应给予他们一定的谴责。此外，为避免将医生的意志强加于患者，并因此与患者竞争已赋予患者做决定的权利，契约模式的医生是不允许提出建议的。但是，如果我们将理想的医生的本质特征中的其中一种，如能够把医疗事实、类似情形的先前经验、对病人观点的透彻了解，吸收到专门为病人的特殊医疗以及个人情况所设计的建议中去，那么契约模式的医生就不可能是理想的医生。

第二，在契约模式中，理想的医生是受过高等训练的专科医生，他们提供详细的事实性信息，并出色地实施病人所偏好的医疗。因此，契约模式在医疗专业中维持并强调着专门化与去人格化的趋向。

第三，更重要的一点，契约模式的病人自主观念似乎在哲学上是站不住脚的。契约模式预设了人们拥有已知的和固定的价值观，但这是不准确的。人们经常不确定他们真正想要的是什么。再者，人们不像动物，他们有着哲学家所说的“二阶欲望”，即有对他们的愿望进行反思并修改他们自己的欲望以及偏好的能力。事实上，意志的自由与自主都存在于“二阶欲望”中，以及存在于改变我们的偏好并修改我们的同一性的能力之中。自我反思和改变我们想要东西的能力通常要求一个道德慎思的过程，在这一过程中我们对我们想要的价值进行评估。这也是一个伴随着另外一些人与我们发生联系的过程，那些人对我们很了解，并可以清楚地说出我们应该是谁，而他们说出的这种想法是我们能够赞同的。因此，尽管医生通过提供信息、方案、沟通、理解的方式影响着患者的价值和选择，但在契约模式的医患互动中，自我反思与慎思不起实质性作用。契约模式的自主观念与吸收二阶欲望的自主观点是不一致的。aEmanuel, Ezekiel J, Emanuel, Linda L,“Fοur Mοdels οf the Physician-Patient Relatiοnship”，The Journal of the American Medical Association, vοl.267, nο.4, 1992.

对照Emanuel理论，这样的契约式的医患模式，落实在中国实践上所带来的困难也是显而易见的。

（二）契约式医患模式在实践中的困境

首先，契约模式的医患关系虽然在法律上强调的是平等的，但医生与患者在医疗事实中并不平等。医生往往因其专业技能和专业知识而持有患者所没有的医疗信息与资源。如果只是单纯借助协议，即只强调患者提供金钱来换取医生提供信息与资源和治疗服务的协议，则会陷入一个困境：患者可以通过支付金钱的多少来获得优质与否的服务与资源。这不但与医生的天职相违背——医生应以患者的生命为重——则生命是不论贵贱贫富，均一视同仁（传统医生也是这么要求：“不以贵贱，有所召必往”；“贫富虽殊，药施无二”）；也违背了自然规律——生命是难以用金钱买卖的。即使在科技发达的今天，可以有试管婴儿、有干细胞、克隆技术，每天仍然有人因疾病而死亡。科技的发展，虽给人们带了无限希望的假象，但人类依然无法克服病痛、死亡的规律。在契约式的医患关系中，患者可以质问：“花了那么多钱，为什么买不来健康？为什么还救不活？为什么还会有那么多副作用？”当愤怒的患者或其家属在发泄他们的不满时，医生不但权威受到质疑，而且人身安全也是难以保障的。

其次，将医生定位为“服务”的提供者，也是对医生职业的贬低。“服务行业”在中国人的思维中，不是一种高尚的职业。它等同于无需很高技术含量的工作。这与医生职业的本质是不相符合的，一名合格的医生的培养与成长是很不容易的。在西方国家，医生被视为一种“专业（Prοfessiοn）”人群。如美国医生必须经过7年的医学院学习和3—5年的住院医生培训，才能成为主治医生。之后每年，美国医生还必须参加继续教育课程，不断提高自己的专业水平。如果将医生定位为无技术含量或需要很少技术含量的工种，是很危险的。不仅是对生命的漠视，而且也是对医生职业的贬低。

第三，更重要的是，契约式的医患关系，在医疗实践的立法方面难以真正保护医生和患者的权利。目前，调整医患关系的法律有“民法通则”“产品质量法”“合同法”“消费者权益保护法”等民事法律。这样没有针对医疗的本质的立法，不但不能体现医生的职业道德要求，反而损害了医生的利益。医生被损害的利益，可能会通过违背职业道德来弥补，最后加剧了医生道德的隐退，以及医患之间的不信任。

如在2006年广州中山三院发现使用了亮菌甲素注射液之后，患者陆续死亡，后针剂检验出有毒。而原因是齐齐哈药第二有限公司在购买药用辅料“丙二醇”用于亮菌甲素注射液生产时，因使用价格更便宜的“二甘醇”假冒了“丙二醇”，而“二甘醇”对人体有毒，导致患者死亡。齐齐哈药第二有限公司生产的亮菌甲素注射液是广东省属医院集中招标采购的独家中标品种，也就是说，所有参加招标的省属医院都要使用该公司的亮菌甲素注射液。a邢少文：《齐齐哈尔致命假药潜入广东中山三院始末》，东北新网：http://www.nen.cοm.cn 2006-05-16。之后，患者家属向法院提起诉讼索要赔偿。法院依照“民法”“产品质量法”等判决中山三院及中标的医保公司对患者的损失承担“连带赔偿责任”。尽管造成患者伤害的罪魁祸首是生产商齐齐哈药第二有限公司，但药厂因出了事故，倒闭了，中间商医药公司也消失了，只有医院还在营业，中山三院因此承担着必须由这些公司和药厂所承担的赔偿责任。

这样的医患模式能否得到道德辩护呢？毫无疑问，是不能的。医院并非像超市一样有权自行选择货物（药品）。实际上，药品不像一般货品，它必须经过国家有关机构检验、招标才能进入医院的。医院既无权利拒绝药品的使用，也无权利选择药品，医院只是被动地将政府中标的药品使用于临床。可以说，在这个过程中，医院的行为并无任何违法与不当。然而，让医院承担经济上的赔偿，损害的不止是医院的经济利益（实际上间接转移给其他患者）。更严重的损害还在于：法律惩罚了道德上应该赞许的行为，会造成医生集体职业道德的隐退。在这个案件中，事件的起因与关键在于中山三院主动上报与承认是有毒的针剂打入患者的身体。医院医生这一行为，本来是应当且应该获得支持的。但从结果上看，由于医院或医生承认了这行为，等于必须承担所有的法律后果。试想以后还有哪个医院或医生会主动承认过错呢？如果医院不出来主动承认过失，将药物反应的情况主动上报，有多少患者基于医疗知识的缺乏，而能知道其中的详情呢？原因正如一位法律学者所说：“医生所掌控的事情，其本质既是个人化的，在专业技术上也是很深奥的，这就在医生与病人之间造成了一种不平衡……一旦卷入病患关系，医生在专业技术上的优势会使他或她对病人享有巨大的权利。”b许志伟：《中国当前的医疗危机与医护人员的专业责任和使命》，《医学与哲学》2006年第9期。一个不道德的法律关系对社会树立良好的道德风气有潜在的伤害，背离了道德的法律是不能获得辩护的。在一个医生的合乎道德的权利都不能得到法律保护的社会，要求医生践行有道德行为，尊重患者主权似乎强人所难。因此，契约式的医患关系模式没能给医生应有的地位和尊重，没能保护患者的权利，不能真正反映医患关系的本质。

三、何为理想的医患模式

根据Emanuel等学者的描画，慎思模式为理想的医患模式，它具有如下的特点。

第一，患者与医生之间是一种和谐信任和亲密的关系。患者与医生是独立平等的，但患者获得平等权利的前提是患者必须有能力行使自己的自主权，即他们能否批判地评估他们自己的价值观和偏好；确定它们是否是可欲求的；在反思的基础上，断定这些价值观哪些才是证明他们行动合理性的价值观；然后自由去实现这些价值。第二，医生不仅要有出色的沟通能力和医疗技术，而且要关注和关爱患者。医生在知会患者时，应全面、真实地向患者说明信息，不隐瞒并对所建议的治疗做真实的描述。尽量用通俗易懂的语言向患者解释，以患者可理解的、易接受的语言向患者说明复杂的问题和情况。同时关注患者的情感变化，适时给予恰当的回应；注意保护、尊重患者的隐私；并让患者感受到医生对他的关注和关爱。这样的医生才能把信息和患者相关价值观整合起来以提出建议，并通过讨论，说服患者接受这一作为最能促进其全面幸福的治疗的建议。因此，在关于健康问题和患者的相关价值观的评价性讨论中，医生参与到他们的患者中去，而不是置身事外。医生的讨论应站在与患者的疾病和潜在的与医疗有关的价值观方面来进行。同时重要的是，医生的讨论并不局限于患者可能会做出“不理性的和有害的”选择的情境中，而要延伸到所有医疗保健的决定中去。第三，医生不要将意见强加给患者。当医生的有义务和责任帮助患者选择能促进他们全面幸福的治疗。医生试图说服患者某些价值观是重要的，而不是将这些价值观强加给患者；医生的目的不是让患者屈从于他们的意志，而是说服患者接受一种可欲求的行动。柏柆图在《法律篇》中将医疗实践中的这种说服与强加的模式做了根本区别，将之描述为：一位刻苦工作的医生从来不会给病人做任何关于他病情的解释……医生提供一些命令，这些命令是从伴随着永无错误知识的气氛的经验中收集来的，在独裁者粗鲁的方式中……自由的医生，他们通常照顾自由的人，首先通过与患者和他的朋友彻底地讨论他的病痛来对待他的疾病。这样医生从患者身上学到了一些东西并同时指导着医生。然后，医生直到说服了患者才给病人开药，医生的目的在于通过劝说患者配合他的治疗来完成对患者健康的恢复。第四，不回避医生与患者之间价值观不同的事实，承认医生的价值观与患者的价值观相关，并确实影响着患者对医生的选择。患者可以通过比较选择价值观与自己相近的医生。同时也应该看到，医生的价值观会影响到患者的价值观。如当一位患者想寻求一位积极进取的心脏病专家时，他所就诊的这位专家却喜欢规范性的治疗，主张通过改变饮食、减少压力及改变生活方式来进行治疗，患者就会有意或无意地基于指导他自己医疗决定的价值观来进行选择。当医生和患者之间的价值观产生分歧时，就应针对哪一种价值观更加重要，并且哪种价值观应该在医疗决定中得以实现来进行讨论。医生有义务帮助患者达成患者自己的价值观；也应该说服患者愿意调整他们的价值观和行动，从而达成患者的价值观与健康的价值观更加一致。第五，视患者为亲人的关怀医疗模式。强调医生关心、理解患者，能设身处地为患者着想。因此，医生不仅要多花时间去进行医患沟通，还要解释并说明潜在于他们的医疗决定之后的价值观，包括日常的价值观。aEmanuel, Ezekiel J, Emanuel, Linda L,“Fοur Mοdels οf the Physician-Patient Relatiοnship”，The Journal of the American Medical Association, vοl.267, nο.4, 1992.