卵泡提前黄素化对促排卵患者IUI妊娠结局的影响

张婷婷，何茜冬，叶 云，唐 妍

（中山大学中山附属医院生殖中心，广东 中山 528400）

在COS周期，卵泡发育成熟前血浆孕激素水平提前升高的现象被命名为“未成熟卵泡提前黄素化”（Premature luteinization，PL），因其可能干扰子宫内膜的形态和容受性影响胚胎种植而受到学者的关注。因诱发排卵（IO）周期PL发生对妊娠结局影响的研究较少，故本文对因排卵障碍于我中心行IO+IUI助孕的患者进行研究，以了解PL的发生对该类患者妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016.6～2017.6于中山市人民医院生殖中心行促排卵+IUI助孕的89例患者，共134个促排卵周期的临床资料。纳入标准：⑴规律性生活未避孕至少未孕一年；⑵不孕因素为排卵障碍，经预处理后卵巢内分泌各项指标、双侧卵巢窦卵泡数在正常范围；⑶输卵管造影提示至少有一侧通畅输卵管。高LH标准：LH≥10mIU/ml。

1.2 促排卵方案

不同促排卵方案均从月经来潮第三至第五天开始，经阴道超声排除双侧卵巢囊肿。①Gn起始剂量为75～150U/d，根据卵泡生长速度及血清E2水平上升情况调整用药剂量。当有一个主导卵泡平均直径达到18mm或2个卵泡平均直径达到17mm以上时，当日肌注hCG 6000-10000U；②枸橼酸克罗米酚（50～100mg）或来曲咗（2.5～5mg），1次/d，共5d，Gn添加及HCG注射时机同上。③HCG注射后34～36h行IUI。次日超声监测确认已排卵。

1.3 黄体支持

口服达芙通10mg，2次/d，共10d。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS20.0软件。计量资料采用均数+-标准差表示，符合正态分布且方差齐应用独立样本t检验，非正态分布或方差不齐采用独立样本非参数wilcoxon秩和检验；计数资料采用率表示，根据情况应用PearsonX2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组基本资料比较

134个促排卵周期根据HCG扳机日P4水平分为非PL组和PL组两组。两组患者年龄、不孕年限、体重指数、基础FSH、LH、P4水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组妊娠结局比较

PL组与非PL组妊娠结局比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者妊娠结局比较

2.3 亚组妊娠结局比较

根据LH水平将每组分为两个亚组，两组中LH＜=10U/L和LH＞10U/L两个亚组的妊娠结局，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3,4。

表3 非PL组根据LH水平分组妊娠结局比较

表4 PL组根据LH水平分组妊娠结局比较

3 讨 论

在COS周期，Gn诱发多卵泡发育，卵泡成熟前诱发LH高峰，使未成熟卵泡提前发生黄素化，血浆P4水平提前升高，1993年，Legro首次将这一现象命名为“未成熟卵泡提前黄素化”（PL）。为了抑制COS周期早发LH峰所诱导的卵泡期血浆P4升高，垂体抑制剂--GnRH类似物被广泛应用，但仍可发现卵泡期轻度P4升高，发生率约12.4%-61%。多数学者认为卵泡期提前升高的P4可干扰IVF新鲜周期的子宫内膜状态，超生理剂量的激素水平不仅导致子宫内膜发生形态学改变，同时干扰子宫内膜的容受性，导致胚胎种植率下降。

目前对PL的研究主要集中于使用GnRH类似物的COH周期，因此本文研究了因排卵障碍行IO+IUI助孕的134例周期，根据hCG扳机日血浆P4水平分为PL组和非PL组进行比较。由于PL定义中界定P4升高的值尚无统一，本文选取文献中多采用的1ng/L作为PL发生的界定值，结果发现PL组与非PL组的妊娠结局均无统计学意义，提示在IO周期，PL的发生与妊娠结局无关，但结果也发现，PL组的妊娠率均低于非PL组（13.3% VS 23.3%,12.5 VS 19.5%）。

另外，我们根据hCG扳机日LH水平是否大于10U/L，进一步将两组分为低LH与高LH两个亚组，以了解hCG扳机日LH水平是否对妊娠结局产生影响,结果发现无论是PL组还是非PL组，hCG扳机日LH高低对妊娠结局无影响，但以低LH组妊娠率为高。

hCG扳机日血浆孕激素水平升高是否与IVF周期的妊娠结局相关一直是学者们争论的热点。多数学者认为卵泡期提前升高的P4不仅可导致子宫内膜发生形态学改变，而且也会影响子宫内膜的容受性，导致胚胎种植率下降。Venetis的Meta分析提出，hCG扳机日升高的血浆P4水平会降低新鲜周期移植的妊娠率，但这一影响不会发生在后续解冻胚胎移植周期和接受卵子捐赠的周期。同时，也有不少学者认为PL发生对妊娠结局无影响，2007年Venetis 发表的Mete分析并未发现卵泡期升高的P4与临床妊娠率存在相关性，这些学者认为，在IVF周期中患者的年龄、获卵数、卵巢刺激方案及用药剂量等都可对妊娠率产生影响，而P4可受到促排方案、促性腺激素、患者年龄及卵巢反应等影响，hCG扳机日P4水平不能作为一个较好的临床结局预测指标。

我们的研究数据提示在IO周期，PL组与非PL组的妊娠结局无统计学差异，但以非PL组妊娠率为高，而进一步分为低LH与高LH亚组也未显示统计学差异，但以低LH亚组妊娠率高，通过数据分析有两种可能，一种是对于IO周期，判断是否发生PL对妊娠结局的预测无临床意义，另一种为在IO周期，hCG扳机日P4值低于1ng/ml、 LH低值（≤10U/L）环境下可能对妊娠结局有改善，但需要更多样本数据支持这一结论。