腹腔镜下子宫切除术中全麻联合硬膜外麻醉的应用分析

顾春亮，王宏伟

（1.苏州市相城区第二人民医院麻醉科，215143；2.泰兴市第三人民医院麻醉科，225400）

随着微创技术的不断发展，腹腔镜下子宫切除术的操作技巧日益被术者熟练掌握，并以其创伤轻微、切口美观、术后康复快、极少发生并发症的优点，逐渐被患者推崇和接纳。全身麻醉是腹腔镜手术治疗的最常用的麻醉方法，全身麻醉联合硬膜外麻醉的方式也得到麻醉工作者的认可[1]。我院麻醉科对40例拟行腹腔镜下子宫切除术的患者也分别进行了单纯全身麻醉以及全身麻醉联合硬膜外麻醉，观察和比较两组患者实施麻醉的效果，探讨两种麻醉方式中全身麻醉联合硬膜外麻醉的可操作性和优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

40例拟行腹腔镜下子宫切除术的患者，年龄32～56岁，平均年龄为（40.1±1.2）岁；ASAⅠ～Ⅱ级；体重46～76kg，平均体重为（51.5±1.5）kg。按照自愿选择的原则随机分为单纯麻醉组（D组，20例）和联合麻醉组（U组，20例）。所有患者均符合手术治疗的适应症，排除麻醉禁忌症，纠正术前各项指标至合理范围内，并均表示同意该麻醉方式且签署麻醉及手术书面同意书。两组患者一般资料方面相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者按常规进行术前用药，如入室前30min使用阿托品（0.5mg）肌肉注射，入室后开通静脉输液通道，以复方乳酸林格氏液维持。使用多功能心电监护仪，动态监测手术和麻醉过程中相关指标的变化，如：心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SPO2）、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）等指标。置入双腔导尿管进行导尿并留置。D组患者实施单纯气管插管全麻，U组患者实施气管插管全麻联合硬膜外麻醉。

1.2.1 D组患者麻醉方法 本组患者实施单纯的气管插管全麻方法。患者面罩给氧5～10分，静脉注射咪达唑仑（0.02mg/kg）、芬太尼（2～3ug/kg）、地塞米松注射液（10mg）、丙泊酚（2～2.5mg/kg）和顺阿曲库铵（0.15mg/kg）进行麻醉诱导，插入气管插管后即行机械控制通气，并以间断使用芬太尼、泵注顺阿曲库铵、吸入七氟醚进行静吸复合麻醉维持，术中根据各项监测指标等情况调节相关参数，使呼气末二氧化碳分压（PetCO2）维持在30～35mmHg范围内。

1.2.2 U组患者麻醉方法 本组患者实施气管插管全麻联合硬膜外麻醉方法。患者先选择腰2～3间隙进行硬膜外麻醉穿刺成功后，穿刺针缺口朝向患者足侧，推注0.5%盐酸罗哌卡因2ml，改变穿刺针缺口方向，向患者头侧置管4～5cm，15～20min后测试麻醉平面，根据麻醉阻滞情况再适当给予少量0.5%盐酸罗哌卡因，控制麻醉平面不高于T6；硬膜外麻醉阻滞完善后，再进行气管插管全麻操作，选择全身麻醉药物和方法参照D组患者的方法进行。

1.3 观察指标

观察两组患者分别在两种麻醉方式下的麻醉效果。分别就患者术中肌肉松弛程度、自主呼吸恢复时间、复苏时间、拔管时间等方面进行评估，并有术者对麻醉效果进行满意度的评定。术中肌肉松弛程度和满意度由同一术者根据术中子宫、切口皮肤等组织松弛情况分别作出评定：术中肌肉松弛程度由优、良、差等三个等级进行评定，并以优良率来表示，其计算方式为优和良的病例数占本组总病例数百分比之和；满意度由满意、基本满意、不满意等三个等次进行评估，并用满意及基本满意的病例数所占比例之和表示。

1.4 统计学方法

对本研究数据使用SPSS 18.0软件进行相关统计学分析，对于相关计量资料用“s”表示，并以t 进行检验，而对相关计数资料用%表示，并以x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者术中肌肉松弛程度、自主呼吸恢复时间、复苏时间、拔管时间方面的比较

U组患者在肌肉松弛程度、自主呼吸恢复时间、复苏时间、拔管时间方面明显优于D组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1，表2。

表1 两组患者肌肉松弛程度情况比较 [n（%）]

表2 两组患者自主呼吸恢复时间、复苏时间、拔管时间情况比较s）min

表2 两组患者自主呼吸恢复时间、复苏时间、拔管时间情况比较s）min

注：与D组比较，#P＜0.05

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2.2 术者对两组患者的满意度比较

U组患者术者的满意度为95%，D组患者术者的满意度为70%，可见在术者的满意度方面，U组明显优于D组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨 论

腹腔镜下子宫切除手术过程中，常选用头低臀高截石位，以及人工二氧化碳气腹，这些因素对患者的呼吸循环功能均有不同程度的影响，甚至会严重抑制而表现血液动力学剧烈改变以及发生二氧化碳的蓄积[2]，全身麻醉在呼吸和循环功能稳定方面可以根据观察指标等相关变化进行相关参数的调节，具有极强的可控性，并常作为首选的麻醉方法。硬膜外麻醉通过对伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导的阻断作用，使得感觉和运动情况得到有效阻滞，应激反应得到及时控制[3]。因此，全身麻醉联合硬膜外麻醉是将两种麻醉方式的优点结合起来，一方面具有对大脑皮层、边缘系统和下丘脑对下丘脑的投射系统较强的抑制作用，另一方面具有将由伤害性刺激导致的应激反应及时有效地降低至适宜的程度[4]。

本研究中，我院麻醉科对40例拟行腹腔镜下子宫切除术的患者也分别进行了单纯全身麻醉以及全身麻醉联合硬膜外麻醉，观察和比较两组患者实施麻醉的效果，探讨两种麻醉方式中全身麻醉联合硬膜外麻醉的可操作性和优越性。该项研究的结果显示：U组患者在肌肉松弛程度、自主呼吸恢复时间、复苏时间、拔管时间方面明显优于D组，术者的满意度方面也明显优于D组，差异有统计学意义(P＜0.05)。分析其结果，笔者认为：硬膜外麻醉具有节段性的特点，腹腔镜下子宫切除手术主要在盆腔中操作，我们通过硬膜外先向患者足侧预先注入0.5%盐酸罗哌卡因，再向患者头侧置管，视麻醉平面决定是否继续推注0.5%盐酸罗哌卡因，支配盆腔内相应手术范围的神经得到满意的阻滞作用，使得腹腔皮肤、子宫及手术范围内的其他组织充分松弛，在此基础上在实施气管插管全身麻醉，肌肉的松弛度更进一步加强，手术视野更加开阔，手术操作更加方便，而且手术应激反应更加减轻，阿片类药物、肌肉松弛药等全身麻醉药物用量减少[5]，自主呼吸恢复时间、复苏时间、拔管时间方面明显缩短，增加了手术的安全性和可控性。本组样本数量少，虽然不足以充分说明，尚需大样本研究进行验证，但是相关的文献也报道[6]：全身麻醉联合硬膜外麻醉对应激反应方面，具有双重调控机制作用以及协调效应，不仅能通过该方式的组合减少两种麻醉方式单独使用时的药量，而且大大降低术后不良反应发生率，安全性能明显提高。

因此，腹腔镜下子宫切除术中应用全身麻醉联合硬膜外麻醉，不仅仅是肌松效果好，而且自主呼吸恢复时间迅速，术后拔管快，复苏时间短，术者的满意度高，具有明显的优势。